서울행정법원 2010.12.31 2010구단3568

【사건명】 요양비(간병료)일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 여수시 광무동 이하생략 소송대리인 소송대리인1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 01. 18 【판결선고】 2011. 02. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 8. 18. 원고에 대하여 한 요양비(간병료)부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 근무하면서 2005. 7. 7.경 및 2005.7. 17.경 입은 재해로 '각막염(좌), 신장의 허혈 및 경색증, 각막의 이물, 뇌경색, 급성 중이염, 내안구염(의증기의 상병에 대하여 피고의 요양승인 내지 행정소송을 통하여 업무상 재해로 인정받았다. 원고는 2005. 7.경부터 위 각 상병으로 요양을 하다가 20099. 30. 치료를 종결하고 장해등급 2급 5호로 결정되었다. 나. 원고는 2009 7. 27.경 피고에게, 원고가 위 각 상병으로 요양한 2006. 3. 21.부터 2008. 11. 30.까지(이하 '이 사건 기간'이라 한다)의 간병료 청구를 하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2009. 8. 18. 원고에게, 이 사건 기간에는 원고의 상병상태가 간병료 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 위 간병료를 부지급하기로 하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 갑 제2호증의 1, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 기간 내내 업무상 재해인 위 각 상병으로 인해 혼자서 아무것도 할 수 없어 타인의 간병을 받아야 했는데도, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고는 위 각 상병으로 2005. 7. 17.경부터 2009. 2. 28.경까지 입원치료를, 2009. 3. 1.경부터 2009. 9. 30.경까지 주로 통원치료를 받았다. (2) 한편, 원고는 피고에 대하여 2005. 7. 7.부터 2006. 3. 21.까지의 간병료 지급 청구를 하였다. 이에 대하여 피고는 2008. 11.경 위 청구기간 중 2005. 7. 17.부터 2005. 8. 16.까지의 간병료을 지급하되, 그 나머지 기간(2005. 8. 17~2006. 3. 21.)의 간병료에 대하여는 원고의 상병상태가 간병료 지급기준에 미달한다는 이유로 부지급처분을 하였다. (3) 원고는 2008. 8. 9.부터 2008. 8. 25.까지 ○○○○병원에서 복부 통증 등으로 입원치료를 받았다. 그런데 위 병원의 진료기록부에는, 원고가 2008. 8. 9. 당시 의식상태가 명료하고 정서상태가 안정적인 것으로 표시되어 있으며, 말은 어눌하지만 보행장애는 없다는 취지의 원고측 진술이 기재되어 있다. (4) ○○의료재단의 2006. 3. 21.부터 2008. 8.경까지의 간호기록지에 의하면, 원고는 가끔 병실 안을 왔다갔다 걸어다녔고, 또한 대화가 원활하지는 않지만 가끔 두통, 가려움증 등을 호소하거나 묻는 말에 고개를 끄덕였던 것으로 나타난다. (5) 의학적 견해 (가) ○○○○병원의 주치의 2006. 1. 17.자 진료소견서: 뇌경색 진단 후 입원치료 중인 자로 지적능력의 저하가 뚜렷하고, 행동조절이 잘되지 않아 정신과적 치료가 필요한 상태이다.2008. 12. 15. 소견서: 기타 뇌경색증으로 2005. 7. 17.~2006. 3. 31. 입원치료를 하였다. 환자의 뇌경색으로 인한 증상은 sensory aphasia and Rt. side weakness로 위 입원기간 동안 절대적인 타인의 24시간 간병이 필수적인 환자이다. (나) ○○○○한방병원의 2008. 11. 26.자 진료의견서 전신무력 및 실어 상태로 기억력 장애, 언어장애, 기능장애가 있는 상태이다. 한방 침전술 및 부항술을 시행 중이고, 전문적인 재활 및 작업, 물리치료를 시행 중인 환자이다. 우측 근력 저하상태이고 두통지속 및 실어증이 심한 상태로 보호자의 관찰 없이는 일상생활이 원활하지 못하여 타인과의 대화가 원활하지 못한 상태이다. (다) ○○○○병원의 2009. 5. 20.자 소견서 당뇨, 위궤양, 신장경색으로 현재 입원치료 중으로 콩팥경색으로 입원기간 동안 절대적인 타인의 24시간 간병이 필요하다. (라) ○○대학교병원의 진료기록 감정의 간호기록지에 비추어 볼 때 원고는 2006. 3. 21.부터 2008. 11. 30.까지 거동이나 화장실 가기 등은 스스로 가능한 상태이나, 지적 능력 저하 혹은 감정 변화(우울) 등이 동반되어 의사표현이나 의사소통은 원활하지 않았을 것으로 추정된다. 첨부된 간호기록지만으로는 위 기간 동안 원고의 상태에 대한 정확한 답변을 하기는 어렵다. 하지만, 일반적인 뇌경색의 예후와 환자의 증상 등을 종합적으로 고려할 때 신경학적으로 첨부된 간병료 인정기준에 뚜렷하게 해당되는 부분은 없다. 하지만, 정신적인 문제가 뇌경색에 의하여 2차적으로 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다. [인정근거] 갑 제2호증의 2, 갑 제3호증의 2 내지 9의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위), 제13조(간병료)의 각 규정에 의하면, 간병료는 요양급여의 하나로서 업무상 재해로 요양 중인 근로자의 업무상 재해인 상병 상태가 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 각호에 해당하여야 한다. (2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 이 사건 기간에 병원에서 입원치료를 받으면서 보행, 배뇨, 식사 등 일상생활에 필요한 동작을 능숙하지는 않지만 혼자서 할 수 있었던 것으로 보이는 점, 원고가 2005. 7. 17.부터 2006. 3. 31.까지 입원치료를 받는 동안 24시간 타인의 간병을 필요로 한 상태였다는 취지의 ○○○○병원 주치의의 위 의학적 견해는 원고가 이 사건 기간 중 2006. 3. 21.부터 2006. 3. 31.까지 혼자서 보행 등을 할 수 있었다고 할 수 있어 이를 그대로 믿기 어려운 점, ○○○○병원의 주치의의 위 의학적 견해는 사건 기간에 있어서의 원고의 위 각 상병 상태에 대한 의학적 견해라고 볼 수 없는 점, 비록 원고가 이 사건 기간에 뇌경색으로 인한 신경계통 또는 정신장애 등이 동반되어 타인과의 의사소통이 원활하지 못하였다고 하더라도, 원고가 위와 같이 두통을 호소한 사정 등에 비추어 타인과의 원활하지 못한 의사소통으로 인하여 원고의 치료에 뚜렷한 지장이 있었다고 하기 어려운 점 등을 고려하면, 원고의 위 각 상병 상태가 이 사건 기간에 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없었다거나, 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있었다는 등의 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 각호에 해당하였다고 할 수 없다. 따라서 원고가 이 사건 기간에 위 각 상병으로 타인의 간병을 필요로 하는 상태였다고 할 수 없다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ● 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) ①요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ●산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 (간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에 는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없 는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 제12조 (간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. 1.「의료법」에 따른 간호사 또는 간호조무사 2.「노인복지법」제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람 3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매 4. 그 밖에 간병에 필요한 지식이나 자격을 갖춘 사람 중에서 간병을 받을 근로자가 지정하는 사람 제13조 (간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ③ 노동부장관은 제1항에 따른 간병료를 고시할 때 제12조제1항제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 사람 이 간병을 하는 경우에 대하여 간병료를 따로 정할 수 있다. ●노동부 고시 제2009-24호 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급기준」 1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급”이라 한다)는 별표와 같다. 다 만, 요양 중인 근로자가「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조제2항 각 호의 어느 하나에 해당 하는 부상질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위 등급 을 인정할 수 있다. 1. 이 고시는 2009. 7. 1.부터 시행한다. 〈별표〉간병 필요등급

구분	간병 1 등급	간병 2등급	간병 3등급
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일 으켜 일상생활에 필요 한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	뇌의 손상으로 인한 신경 기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등 으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼란하거나 착란을 일으켜 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람	해당등급 없음	해당등급 없음	뇌 손상의 후유증 또는 그 밖에 치료 과정에서 정신신경계통 장애 등이 동반되어 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷 한 지장이 있는 사람(다만, 단순한 언어 장애를 가진 사람은 제외 한다.)