서울행정법원 2010.12.31 2010구단3063

【사건명】 요양비(간병료)일부부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 인천 연수구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 06. 15 【판결선고】 2010. 07. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 9. 2. 원고에 대하여 한 요양비(간병료) 일부 부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 소외 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중인 1996. 4. 2. 발생한 업무상 재해로 '급성 심근경색에 의한 심장마비, 심장마비 동안의 무산소증으로 인한 뇌 손상, 흡인성폐렴으로 인한 균혈증, 허혈성 뇌손상에 의한 치매'의 상병을 입고 피고의 승인하에 요양을 하여 왔다. 원고는 2009. 8. 31.경 피고에게 2009. 8. 1.부터 2009. 8. 31.까지(31일간) 요양기간에 대한 1등급 간병료 지급청구를 하였다. 나. 이에 대하여 피고는 2009. 9. 2. 원고에게, 원고의 상태가 '뇌의 손상으로 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태'에 해당한다는 이유로 원고의 간병 필요등급을 2등급으로 결정하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거］ 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 뇌손상과 치매가 심각한 상태로 혼자서는 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없고, 돌발적이고 예측하기 어려운 위험한 행동과 난폭한 발작 증세 등을 수시로 보여 혼수·반혼수 상태에 있는 사람보다 간병하기 어려우며, 위와 같은 증세로 24시간 내내 원고 가족들의 간병을 받아야 하기 때문에 '정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 개호를 받아야 하는 자'에 해당한다고 할 수 있어 그 간병등급이 1급에 해당함에도, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 의학적 견해 (가) ○○○○○○병원의 주치의들 ① 위 간병료 청구서상 소견(2009. 8. 31.자) 원고는 심장기능 저하 외에 뇌손상으로 인한 독립생활이 불가능한 상태이고, 허혈성 뇌손상 및 치매 증상도 있다. 간병 필요등급은 간병범위 3호(뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람)의 1등급이다. ② 피고측에 대한 2009. 8. 6.자 주치의 소견 회신 · 정신과 주치의 : 기질성 정신장애. 간병의 필요 정도는 간병범위 3호의 경우 2등급, 4호의 경우 3등급에 해당하겠다. · 흉부외과 주치의 : 불안정형 협김증, 당뇨, 치매, 혈관성 치매, 상처감염 등으로 2002. 4. 24. 관상동맥이식술을 받았다. 당뇨로 인해 혈당 조절, 치매 및 정신질환으로 인하여 폭력적 성향 등을 보이고 독자생활이 불가능하다. 간병의 필요 정도는 간병범위 3호의 경우 3등급, 4호의 경우 4등급, 8호의 경우 3등급, 9호의 경우 3등급에 해당한다. ③ 피고측에 대한 2009. 8. 13.자 주치의 소견 회신 기질적 정신장애. 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(1등급, 철야 간병) ④ 2008. 8. 27.자 소견서 원고는 불안정형 협심증으로 2002. 4. 24. 관상동맥이식술을 받은 바 있고, 수술후 악화된 심기능 장애와 뇌기능 장애로 치료 중이다. 현재 정신과에서 치매 및 인지장애로 치료 중이다. 현재 심장의 상태는 요양간병 1급에 해당한다. ⑤ 2009. 11. 27. 자 소견서 원고는 손상에 의한 기질성 정신장애로 인한 고도의 인지기능저하, 충동적 행동, 공격적 행동, 자기 통제력의 상실, 판단력 및 현실 검증력의 소실, 불면, 불안, 초조 등 제반 정신증상이 심각하여 자 · 타해 및 사고의 위험이 대단히 높은 상태인바, 24시간 개호가 절대적으로 필요하다. (나) 피고측 자문의들의 2009. 9. 1.자 소견서 ·자문의 1 : 근래 임상적으로 악화된 소견이 없어 2등급 간병이 타당하다. ·자문의 2 : 뇌 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 위해 상당부분 다른 사람의 도움이 필요하다고 사료된다. 2등급 간병이 타당하다. (다) ○○대학교병원의 진료기록 감정의 원고의 간병 필요등급은 간병범위 3항의 2등급에 해당한다. 원고는 정신장애가 심하여 간병 및 감시 보호가 필요한 상태이다. 1등급과 같이 혼수·반혼수 상태는 아니므로 2등급이 타당하다. 원고는 정신장애 및 다른 중증 질환에 대한 병력이 인정되지만 걸아다니는 정도의 신경학적 안정된 상태이므로 신경기능장애로 인한 1등급을 인정하기 어렵다. (2) 한편, ○○○○○○병원의 진료기록에는, 원고가 2008. 11. 26. 내원 당시 폭력성과 행동적인 문제가 심하고 수면장애 등의 증상을 보였지만, 2008. 12. 12. 내원 당시 흥분·공격성이 다소 호전된 상태였고, 2009. 1. 2. 내원 당시 행동문제는 전반적으로 좋아졌으며, 2009. 7. 30. 당시 원고의 폭력 성향이 줄어들었다는 원고 가족의 진술 내용 등이 기록되어 있다. [인정근거］ 갑 제1호증의 2, 갑 제3, 4호증의 각 1, 2, 갑 제5호증의 1 내지 4, 갑 제6호증, 을 제4호증의 1 내지 3, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호, 산업재해보상보험법 시행 규칙(이하 '법 시행규칙'이라 한다) 제11조(간병의 범위), 제13조(간병료) 및 노동부 고시 제2009-24호「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급 기준 〈별표〉 간병 필요등급의 각 규정에 의하면, 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 간병 1등급에 해당하기 위해서는 뇌의 손상으로 인한 신경가능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지에 필요한 기능 내지 동작을 혼자 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태에 있는 사람이어야 한다. (2) 그러므로, 원고가 위 간병료 청구기간 동안 뇌의 손상으로 인한 신경기능장애로 인하여 의식의 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지에 필요한 기능 내지 동작을 스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움을 필요로 하는 상태에 있었는지 여부에 관하여 본다. 위에서 본 바에 의하면, ① 원고는 뇌손상에 의한 기질성 정신장애로 인한 인지기능저하·충동적 행동·공격적 행동·자기 통제력의 상실 등으로 돌발적인 행동을 하고 폭력적 성향을 보이다가 지속적인 약물치료 등을 통하여 2008. 12. 이후 그 증세가 조금씩 호전된 것으로 보이고, ② 원고 주치의들은 2009. 8. 6.자로 피고측에 대한 주치의 소견 회신을 하면서 원고의 간병 필요 정도에 대하여 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 간병 2등급 내지 3등급에 해당한다는 취지로 의학적 견해를 제시하였다가, 그 후 원고의 정신기능 장애가 특별히 악화되었다고 볼 만한 자료가 없는데도 원고의 간병 등급을 1등급에 해당한다는 의학적 견해를 제시하고 있어, 원고 주치의들의 2009. 8. 13. 이후의 위 각 의학적 견해를 그대로 믿기 어려우며, ③ 원고의 상태가 뇌 손상으로 인한 정신장애 등이 있는 상태로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태라는 점에서 피고측 자문의들과 위 진료기톡 감정의의 각 의학적 견해가 일치한다고 할 수 있는 점 등을 알 수 있다. 위와 같은 여러 사정을 고려하면, 원고의 간병 필요 정도는 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 ’일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태'라 할 것이어서 그 간병 필요등급을 2등급이라고 함이 상당하고, 원고 주치의들의 위 의학적 견해와 갑 제7호증의 1의 기재, 갑 제7호증의 2 내지 12의 각 영상만으로는 이와 달리 볼 수 없다. (3) 따라서 위 간병료 청구기간에 있어서 원고의 간병 필요 정도가 법 시행규칙 제11조 제2항 제3호 소정의 '뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'으로서 노동부 고시 제2009-24호 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급 기준 〈별표〉 간병 필요등급 소정의 간병 2등급에 해당함을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】 별지 【관계법령】 ● 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ● 산업재해보상보험과 시행규칙 제11조 (간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상·질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 제12조(간병을 할 수 있는 사람의 범위) ① 간병을 할 수 있는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. 1. 「의료법」에 따른 간호사 또는 간호조무사 2. 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병 교육을 받은 사람 3. 해당 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다), 부모, 13세 이상의 자녀 또는 형제자매 4. 그 밖에 간병에 필요한 지식이나 자격을 갖춘 사람 중에서 간병을 받을 근로자가 지정하는 사람 제13조 (간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ③ 노동부장관은 제1항에 따른 간병료를 고시할 때 제12조제1항제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 사람이 간병을 하는 경우에 대하여 간병료를 따로 정할 수 있다. 제14조 (간병료의 청구 방법) ① 산재보험 의료기관이 제11조에 따른 간병을 제공하고 그에 따른 간병료를 받으려면 제27조에 따른 진료비 청구를 하여야 한다. 다만, 산재보험 의료기관에서 간병을 제공하지 않아 근로자가 제12조제1항제3호 또는 같은 항 제4호에 따른 사람을 지정하여 간병을 받은 경우에는 그 근로자가 영 제38조에 따라 요양비 청구를 할 수 있다. ② 공단은 제1항 단서에 따른 요양비 청구를 받으면 그 청구일부터 10일 이내에 지급 여부를 결정하여 근로자에게 그 결과를 알려야 한다. ● 노동부 고시 제2009-24호 「산업재해보상보험법」에 따른 간병료 지급기준 1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 "간병 필요등급"이라 한다)는 별표와 같다. 다만, 요양 중인 근로자가 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제11조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 부상·질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 부상·질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정할 수 있다. 부칙 1. 이 고시는 2009. 7. 1.부터 시행한다. 〈별표〉 간병 필요등급

구분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람	뇌의 손상으로 인한 신경 기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람	해당등급 없음	해당등급 없음	뇌손상의 후유증 또는 그 밖에 치료과정에서 정신·신경계통 장애 등이 동반되어 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람(다만, 단순한 언어장애를 가진 사람은 제외한다.)