서울행정법원 2010.12.31 2010구단20266

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 부천시 소사구 소사본동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 12. 21 【판결선고】 2012. 02. 01 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2010. 7. 27. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1990. 3. 19. 발생한 뇌출혈에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 1993. 4. 15.까지 요양한 후 치료를 종결하였고, 1993. 5. 18. 장해등급 제7급 제4호의 판정을 받아 장해일시금을 지급받았다. 나. 원고는 2010. 7. 8. 우측 강직성 부전마비와 보행의 불편함 등으로 치료가 필요 하다는 이유로 피고에게 재요양을 신청하였는데, 피고는 증상의 악화가 없고, 후유증상 진료로도 가능하다는 이유로 2010. 7. 27. 원고의 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 3호증의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 원고 주치의의 견해에 의하면, 원고에게 재요양이 필요하므로, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. (2) 산업재해보상보험법 제77조에는 "공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다"고 규정하고 있으므로, 원고에게 예방에 필요한 조치를 해주지 않은 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 ■산업재해보상보험법 제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절자 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제77조 (합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ■산업재해보상보험법 시행령 제48조 (재요양의 요건 및 절자) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관 계가 있을 2것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 다. 의학적 견해 (1) 원고 주치의(○○○○병원) 산재사고 후에 우측 강직성 부전마비와 보행의 불편함이 있었고, 본원 외래를 통하여 통원치료 받으면서 도수근력 검사상 우측 상지 3/5, 하지 고관절 및 슬관절 -3/5, 발목 2+/5를 보이며 보행시에 신발을 바다에 끌고 1+ 단계의 강직소견을 보임. 짧은 거리를 이동할 때 1자 지팡이로 시간이 오래 결리며, 자주 땅에 걸려 넘어지고, 일상생활에서 수시로 타인의 도움을 받아야 하는 상대임. 지속적으로 재활을 위하여 입원 또는 요양이 필요함. (2) 피고 자문의들 - 병력지 검토상 승인상병과 관련된 악화소견 인지되지 않고, 두부 MRI 소견상 좌측 뇌기저핵 부위에 진구성의 공동현상 및 주변 뇌조직 연화소견 있으며, 이러한 현상은 과거 뇌출혈로 인한 후유증으로 판단되있고, 우측 뇌기지핵 부위에도 진구성의 뇌경색 및 양측 뇌반구 심부에 미세 혈류순한장애 소견 있으나, 이러한 현상은 동맥경화 및 고혈압으로 인한 자연경과적 되행성 변화로 사료되며, 승인상병과 관련된 새로운 명소 및 악화소견은 관찰되지 않음. 재해자의 상병상태는 고정된 상태로 후유증상 진료는 요하나 재요양은 타당성 없다고 사료됨. - 2008. 6. 11.자 뇌 MRI상 좌측 뇌출혈 부위 당종성 뇌경색에 의한 뇌연화 소견 이외에는 특이소견 없었음. 뇌출혈 후 20년이 지난 상태로서 현 신경학적 증상은 고정된 상태라 사료되며, 관련기록상 증상의 악화는 없는 것으로 사료되어 재요양불승인이 타당하며, 후유증상 진료로서 가능할 것으로 사료됨. (3) 진료기록감정의들 (가) ○○○○병원 같은 부위의 뇌동맥류가 다시 파열했다던가, 뇌출혈 후 뇌수종이 발생하였다던가 하는 분명한 연결고리가 있을 때, 해당 부위의 해부학적 일치성이 있을 때 20년 전 질병상태의 악화라고 할 수 있을 것임. 대부분 노화에 의한 기존 상대의 상대적인 악화 라고 사료되며, 본건도 동맥경화 등의 기존의 노화에 따른 변성 이외에 20년 전 상태의 악화는 아닌 것으로 사료됨. (나) ○○○○병원 피감정인은 1990. 3. 19. 좌측 기지핵 고혈압성 뇌출혈이 발생하였으며 감정시점까지 이로 인한 우측 강직성 마비상태임. 고혈압성 뇌출혈의 후유증으로 인한 부전마비는 치유가 되는 병증이 아니며 지속적인 관리를 요하는 상태임. 피감정인의 고혈압성 뇌출혈 발병이 이미 오래되었으며 그 후유증의 상대에도 변화가 없어 재입원치료 사유는 없음. 강직의 완화 및 일반적인 운동치료를 위해 물리치료는 필요함. [인정근거] 갑 제2호증, 을 제2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과(보완감정 촉탁결과 포함) 라. 판단 (1) 먼저, 이 사건 처분이 산업재해보상보험법 제77조에 위배하여 위법하다는 주장에 대하여 살펴본다. 위 규정은 후유증상이 남아 있으나 재요양의 요건에는 해당하지 아니하는 산업재해 장해자의 후유증상 관리를 위한 규정으로, 재요양을 불승인한 이 사건 처분의 적법 여부와 무관할 뿐만 아니라, 을 제6호증의 기재에 의하면, 원고는 2009. 6.경 이미 위 규정에 근거한 후유증상 대상자로 결정되어 피고의 부담으로 후유증상진료를 받아온 사실이 인정되므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. (2) 다음으로, 원고의 현재 상태가 재요양의 요건에 해당한다는 주장에 관하여 살펴 본다. 앞서 본 바와 같이 피고 자문의들 및 이 법원의 진료기록감정의들 모두 노화가 진행된 것 이외에는 원고의 상대가 치유 당시보다 악화되있다고 볼 수 없다는 견해를 제시한 점에 의할 때, 원고 주치의의 의학적 견해만으로는 원고의 상태가 치유 당시보다 악화되어 재요양을 필요로 한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 위 주장 역시 이유 없다. (3) 따라서, 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장들은 모두 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단20266 (2010구단20266_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조 제77조

[ 사건명 태그]

재요양불승인처분취소 재요양 업무상질병 뇌혈관및심장질환

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제77조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법시행령 제48조

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