서울행정법원 2010.12.31 2010구단6468

【사건명】 추가상병요양급여불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서울 은평구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 외 4인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 07. 13 【판결선고】 2010. 09. 07 【주문】 1. 피고가 원고에 대하여 한 2009. 9. 4.자 및 2010. 3. 26.자 각 추가상병불승인처분을 각 취소한다. 2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 소외 주식회사 ○○○○(이하, 소외 회사라 한다)에서 유리공으로 근무하던 중, 2008. 5. 15. 건축물 외부 유리설치 작업을 하다가 건물 옥상에 설치되어 있던 곤돌라 지지대가 넘어지면서 원고의 두부, 안면부, 어깨 부위 등을 충격하여 그 충격으로 3~4m 아래로 추락하는 업무상 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 이 사건 재해 발생 후 '우측 회전근개 파열, 우 상안검부 신경손상, 우 견관절 염좌, 경, 요추 염좌, 뇌진탕, 말초성 현기증'(이하, 최초상병이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받았다. 다. 원고는 그 후 '뇌진탕 후 장애'(이하, 이 사건 제1 추가상병이라 한다) 진단을 받았다는 이유로 2009. 8. 10. 피고에게 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 원고가 현재 호소하는 증상이 뇌진탕 후 장애의 임상적 증상과 의학적 연관성이 낮고 수상 후 15개월이 경과한 후에 나타나고 있어서 이 사건 제1 추가상병은 뇌진탕 후 장애의 진단 기준에 부합하지 않는다는 이유로 2009. 9. 4. 위 추가상병 승인신청을 불승인하는 이 사건 제1 처분을 하였다. 라. 원고는 그 후 '상세불명의 다발 신경병증'(이하, 이 사건 제2 추가상병이라 한다) 진단을 받았다는 이유로 2010. 2. 22. 피고에게 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 2010. 3. 26. 이 사건 제2 추가상병은 업무와 관련이 없다는 자문의사협의회의 심의결과에 따라 위 추가상병 승인신청을 불승인하는 이 사건 제2 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 갑 제5호증의 1 내지 3, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분들의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 각 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나, 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되어 발병하였으므로, 위 각 추가상병은 모두 업무상 재해에 해당함에도 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병 승인신청을 각 불승인 한 피고의 이 사건 처분들은 위법하다. 나. 인정사실 (1) 발병경위, 치료경위 등 (가) 원고는 소외 회사 소속 근로자로서 2008. 5. 15. 건축물 외부 유리설치 작업을 하던 중 건물 옥상에 설치되어 있던 곤돌라 지지대(500kg)가 넘어지면서 원고의 두부, 안면부, 어깨 부위 등을 충격하여 그 충격으로 3~4m 아래로 추락하는 이 사건 재해를 당한 후 잠시 의식을 잃고 쓰러졌다가 ○○○ 정형외과 의원, ○○병원 등에서 최초상병과 관련한 치료를 받았다. (나) 그 후, 원고는 이 사건 재해 발생 후 지속적인 두통, 어지러움, 주의집중 장애, 기억력 저하, 인지기능 저하, 우울, 분노 등의 증세를 보여 2008. 7. 2. ○○○○병원에서 이 사건 제1 추가상병(뇌진탕 후 증후군) 진단 하에 치료를 받았으나 증상이 개선되지 않았고, 이후 2009. 8. 10. ○○대학교 ○○○○ 병원에서 같은 상병의 진단 하에 치료를 받고 있다. (다) 그 후, 원고는 우측 두정부 안와위 신경손상에 의한 신경지배 부위의 지속적인 이질통, 감각이상 및 심한 통증 등의 전형적인 신경병증 통증이 발생하여 2009. 4. 27.부터 같은 해 7. 25.까지 ○○대학교 ○○○○ 병원 마취통증의학과에서 이 사건 제2 추가상병, 두통, 현훈 진단 하에 신경블록을 중심으로 통원치료{신경차단술, 성상신경차단술(SGB), 약물치료 등}를 받았으나, 차도가 없어서 치료를 중단하였다. (2) 의학적 지식 (가) 뇌진탕 후 증후군 - 두부 외상의 80% 정도가 경도의 뇌 손상으로 분류되나, 이 경우에도 다양한 후유장애를 유발한다. 뇌진탕은 두부 외상에 해당하나 기질적 이상 소견을 발견할 수 없는 경우 즉 구조의 이상을 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능부전이며 주로 의식 소실을 동반한다. 뇌진탕후증후군은 뇌진탕 이후 나타나는 신체적, 정서적, 인지적 증상들을 총칭하는 개념으로서 주로 두통, 어지럼증, 기억력 감퇴, 불안, 목의 통증, 수면장애, 침침한 시야, 감정 부전, 소화불량 등의 증상을 나타낸다. 뇌진탕 후 증상들은 고도의 외상성 뇌손상에 의한 뇌의 구조적 손상 이후에 가장 많이 나타나지만 경도의 외상성 뇌손상 환자들도 뇌진탕 후 증상을 상당히 많이 호소하고, 뇌진탕 후 증상이 거의 없는 환자들도 여러 모호한 증상을 호소하며 기능 회복에 어려움을 겪기도 한다. 일부 학자(Fann 등)는 뇌진탕 후 증상이 심해지면 정신과 질환이 동반될 가능성이 높아지고 뇌 손상과 인지 손상에 대한 환자의 관심이 커질수록 역시 정신과 질환의 동반율이 높아진다고 한다. 외상성 뇌 손상 환자에서 흔한 주의 집중력 장애, 기억장애, 정보 처리와 실행 능력 장애 등과 같은 인지 손상은 뇌 손상이 심할 수록 인지 손상도 심하지만 경도의 외상성 뇌 손상 환자들은 모호하고 일관되지 않은 검사결과를 보임에도 불구하고 장기간의 기능 손상을 호소하는 경우가 많다. 이렇게 장기간의 기능 손상이 있는 경우에는 만성 통증, 불안, 우울증상이 동반되어 있는 경우가 많다. 그 외에 외상성 뇌손상 후 나타나는 정신과적 문제(우울증, 조증, 불안장애, 정신증, 무감동, 과행동 또는 난폭 행동 등)가 일상생활의 기능과 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 특히 전두부 안와부 손상의 경우 충동성, 비억제성, 과잉행동증, 산만, 기분의 불안정성 등의 행동과다가 초래될 수 있다. 두부 외상 후 20~50%에게서 우울증이 발생한다고 보고되는데, 두부 외상 후 우울증이 생긴 환자들은 4~5개월 내에 증상의 호전이 있는 군과 1년 이상 증상이 지속되는 군으로 나누어지고, 전자의 경우 뇌손상으로 인한 신경화학적 변화에 의하여 유발되고, 후자의 경우 신체기능과 인지기능의 장애에 의한 반응으로 유발되는 것으로 추정한다. 뇌진탕 후 증후군은 외상 직후 거의 대부분의 환자에게서 나타나고 대략 1개월 내 1/2 정도, 3개월 내 2/3 정도에서 증상의 회복이 일어나나, 1년 이상 증 상이 지속되는 경우도 있다. 원인적으로 확정적인 사실은 없으나 초기 단계에서는 기질적 요소가 중요하게 작용하고, 만약 2~3개월 이상 지속될 경우에는 기질적 요소와 함께 심리적 요소가 함께 관계할 것으로 생각된다. 병전의 개인적 요인, 보상에 대한 욕구 등이 증상의 지속에 어떤 영향을 미치는가에 대해서는 논쟁이 있다. (나) 다발성 신경 병증 - 신경병증 통증은 신경이 손상되면서 나타나는 심각한 감각이상 증세를 말하고, 주로 사고에 의한 신경손상이나, 질환(당뇨, 대상포진) 및 약물(항암제) 등에 의하여 유발된다. 통증 양상은 외부자극 없이 통증이 나타나는 자발통과 아픈 자극에 대하여 정상보다 더 심한 통증을 느끼는 통각과민 및 아프지 않은 자극에 대하여 통증을 느끼는 이질통 등으로 나타난다. 신경병증성 통증은 증상이 너무 심하여 환자로 하여금 자살을 시도하게 할 만큼 고통스럽지만 유발기전이 명확히 밝혀지지 않아 효과적인 치료법이 개발되지 않은 실정이다. - 말초신경이란 뇌와 척수를 싸고 있는 연질막(pia mater) 바깥의 모든 신경 구조물이며, 뇌신경(후각 및 시각 신경은 제외), 척수신경 뿌리, 등쪽 뿌리 신경절, 말초 신경 줄기 및 말단가지로 구성된다. 말초신경에 발생한 병적인 변화에 의해 나타나는 증상은 감각증상, 운동증상 및 자율신경증상으로 구분되고, 감각증상과 운동증상은 다시 양성증상과 음성증상으로 나누어진다. 음성운동증상은 근력 약화와 근육 위축으로 나타나고, 양성운동증상은 말초신경에 생긴 비정상적인 활동에 의해 생기며 근육다발 수축, 근육 잔떨림, 떨림 및 근육경련 등으로 나타난다. 음성감각증상은 온각 및 통각 소실 또는 위치감각 및 진동감각 소실로 나타나고, 양성감각증상에는 감각이상, 감각불쾌, 통증 및 작열통 등이 있다. 자율신경증상은 기립성 저혈압, 발한장애, 동공이상, 위장관 이상, 배뇨 및 배변이상 그리고 성기능이상을 초래한다. 말초신경병증은 주로 압박에 의한 신경병증, 죄임신경병증(entrapment neuropathy), 나병, 당뇨병 및 다른 내 과적 질환, 허혈성 질환, 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome), 영양소결핍증 독성질환, 염증수초탈락병 및 유전성 질환으로 구별할 수 있지만, 그 원인이 매우 다양하기 때문에 전문병원에서도 25% 정도에 대해서는 원인을 밝히지 못한다. (3) 이 사건 제1 추가상병에 관한 의학적 소견 (가) 주치의 1) ○○○○병원 ◯ 2008. 7. 2.자 소견서 - 본원 검사 소견에서 상기 병명(Post-concussion syndrome, Rt. supraorbital nerve. incomplete lesion)으로 사료됨. 보존적 치료 및 관찰이 필요함. ◯ 2009. 2. 18.자 소견서 - 상기 환자는 2008. 5. 15. 두부 손상 이후 발생한 두통, 어지럼증, 우측 이마 부위 감각이상으로 신경과 진료 중이며, 이비인후과 검사에서 우측 전정기능 저하가 확인되었고, 근전도 검사에서 우측 삼차신경의 손상이 확인 된 환자임. 현재 보전적인 치료를 시행하고 있음. 2) ○○대학교병원 (2008. 8. 18.자 진단서) - 상기 55세 남자 환자는 2008. 5. 15. 두부 외상 후(환자 진술) 두통과 어지러움을 주소로 2008. 8. 7.부터 3차례에 걸쳐 외래를 통하여 약물치료 및 경과관찰 중인 환자로 향후 추가적인 외래 경과관찰이 필요할 것으로 사료됨. 상병명은 말초성 현기증 3) ○○○ 정형외과 의원 (2008. 9. 25.자 소견서) - 현재 상병상태 : 두통, 어지럼증, 회전근개 파열 수술 후 상태, 안면부 감각 저하 - 향후 치료계획 및 기대효과 : 기간 불명확, 재활치료 유지 - 입원이 필요한 사유 : 두통 및 어지럼증이 심하여 통원을 곤란해 함. 4) ○○대학교 ○○○○ 병원 ◯ 추가상병 신청서 첨부 소견서 - 사고 후 지속적인 집중력 감퇴, 기억 감퇴 호소, 두부 외상과 관련성이 있는 것으로 보임. 뇌진탕 후 증후군은 일반적으로 두부 외상으로 발병하고, 환자의 경우도 동일함 ◯ 2009. 8. 10.자 소견서 - 상기 환자는 심리검사 결과 상기 진단(뇌진탕 후 장애)으로 본원에서 약물치료 중이나 현재까지는 크게 호전을 보이지 않는 상태임. ◯ 2009. 11. 4. 진단서 - 상기 환자는 두부의 신경병증 통증 및 현훈에 대하여 2009. 4. 27.부터 같은 해 7. 25.까지 마취통증의학과에서 신경블록을 중심으로 통원치료하였으나 차도가 없어 마취통증의학과의 치료를 중단하였음 ◯ 2009. 11. 교자 진단서 - 상기 환자는 머리 외상 후 나타난 어지러움, 분노, 우울감 등으로 본원에서 심리검사를 시행한 결과 일부 인지기능의 손상 및 우울증상이 보이고, 상기 진단(현기증, 뇌진탕 후 장애, 우울성 장애) 하에 약물치료 중이나 증상이 지속되고 있음 ◯ 2009. 7. 28.자 신경심리평가보고서 배경정보 : 환자는 26세 때부터 건설현장에서 유리공으로 일하였던 사람으로서 2008. 5. 15. 건물 외벽 8층에서 유리 작업을 하고 건물 옥상으로 가다가 곤돌라 지지대(500~600kg)가 원고 쪽으로 넘어져 머리를 부딪치면서 눈이 찢어지고 어깨 인대가 파열되는 등의 부상을 입어 이후 6개월 동안 어깨 수술 등을 받고 사고 충격으로 인한 두통 관련 치료를 받았으나 두통이 낮질 않아서 본원에 내원하게 됨. 환자는 평소 성격이 쾌활하여 등산도 가고 자전거도 탔는데, 사고 후 두통, 집중력 및 기억력 저하, 어지럼증 등의 증세로 인내심도 감소하고 낮은 높이에도 두려움을 나타내게 되었으며 친구들도 자주 만나지 못하게 되었다고 함 지능 : 환자의 전체지능은 IQ 112(ⅥQ 118, PIG 101)로 백분위 79%의 '평균상' 수준으로 나타남 언어 및 공간 구성 : 지능 검사 중 어휘력 과제는 '평균상-우수' 수준에 해당함 지능검사 중 공간구성 과제는 '평균' 수준, RCPT의 copy 과제는 '최우수' 수준임 주의력 : 청각적 재료에 대한 주의력은 '경계선' 수준으로 저하되어 있으나, 시각적 재료에 대한 주의력은 '평균하'-'평균' 수준 범위에서 유지됨 기억 : 청각적재료에 관한 기억의 경우, '경계선' 내외 수준에 해당하며, 시간에 따른 memory loss 가시화됨. 시각적 재료에 대한 기억 능력은 과제의 특성 및 난이도에 따라 다른 수준의 수행을 보이며, 상대적으로 복잡한 자극에 대해서는 '손상'-'경계선' 수준의 수행을 보임. 청각적 재료 및 시각적 재료에 대한 working memory는 '경계선'-'평균하' 내외 범위에 해당함 실행기능 : WCST 결과, 문제 해결을 위한 개념 형성 능력, 사고의 전환에 대한 어려움이 시사되지 않음 정서 : 경험하고 있는 우울감이 현저하며, 미래에 대해서 희망적으로 생각하기 힘들겠음. 사고의 통제가 어려워서 생각의 정리가 쉽지 않겠고, somatic concern이 증가되어 있는 상태임. 스트레스 상황에서는 신체적인 불편감이 증가하는 경향이 있겠음 진단적 인상 : Postconcussional Disorder 5) ○○대학교병원 (2010. 1. 18.자 진단서) - 상기 환자는 두통으로 통원치료를 하고 있으며 지속적인 치료 및 경과 관찰이 필요함 (나) 피고 결정기관 자문의 - 현재 호소하는 증상이 뇌진탕 후 장애의 임상적 증상과 의학적 연관성이 낮고 수상 후 15개월이 경과한 후에 나타나고 있어서 이 사건 제1 추가상병은 뇌진탕 후 장애의 진단 기준에 부합하지 않아 불승인함이 타당 (다) 피고 공단 자문의 - 증상이나 수상 후 시간경과로 볼 때 뇌진탕 후 증후군의 임상적 증상으로서 의학적 관련이 없고, 개인적인 취약성에 의하여 나타난 증상으로 사료되어 신청한 추가상병은 불승인함이 타당. (라) 산업재해보상보험심사위원회 - MRI 검사 결과 두부에 특별한 외상 흔적이 없고, 최초 외상으로부터 상당한 기간이 경과하여 추가상병을 신청한 점을 미루어 보면, 뇌진탕 후 증후군의 진단 기준에 부합하지 않고, 또한 현재 청구인이 호소하는 증상도 뇌진탕 후 증후군의 임상적 증상이 아니라고 판단되어 신청 상병과 재해(승인상병) 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없음 (마) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원) - 뇌진탕은 두부 외상에 의한 일시적인 의식 상실로서 증상은 가역적으로 완전히 회복되고 구조적인 뇌손상은 확인되지 않은 상태를 말하는데, 경도의 현미경적 신경세포 이상이 발생할 수는 있음. - 뇌진탕후증후군의 증상은 두통, 어지럼증, 피로, 자극과민성, 집중곤란, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증, 스트레스, 정동적 흥분, 알콜에 대한 내성의 감소 등이 있고, 그 중 제일 흔한 증상이 두통, 어지럼증이며, 목의 통증, 수면장애, 침침한 시야, 감정 부전 등을 호소하기도 함. - 뇌진탕 후 증상은 경도의 외상성 뇌손상 환자들에게서도 흔히 보고되지만 경도 뇌손상에서 고도 뇌손상보다 증상이 더 뚜렷하다고 볼 수는 없음. 다만 뇌진탕후증 후군에 있어서는 외상의 강도와 증상의 정도가 비례하지는 않으며, 일부 환자는 뇌진탕 후 기능회복에 어려움을 겪는 경우도 있음 - 지속성 뇌진탕후증후군의 개념은 아직 교과서적으로 명확하게 확립되어 있지않으나 임상적 경험에 비추어 볼 때 일부 환자에게서 뇌진탕 후 증상이 영구적으로 남을 수 있고, 뇌진탕후증후군이 1년 이상 지속되는 것이 의학적 경험칙에 어긋나지 않음. 다만 뇌진탕 후 다른 정신과 질환이 동반되면 뇌진탕후증후군으로 진단하지 않음 - 경도의 외상성 뇌손상 환자들도 장기간의 인지기능 저하로 일부 불안 및 우울 증상이 동반되는 경우가 있고, 지속성 뇌진탕후증후군의 경우 인지기능 장해 및 기억력의 불균형적 저하가 확인될 수 있으며, 이는 의학적 경험칙에 어긋나지 않음. - 원고의 경우 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원의 소견서 등에 의하면 원고에게 두통, 어지럼증 이외에 우울 증상, 일부 주의력 및 기억력 손상 등이 확인됨. 그러나 뇌 부위에 대한 기질적 손상 여부는 확인되지 않음. - 원고는 2008. 5. 15. 이 사건 재해를 당하여 20분 정도 의식소실 후 회복한 뇌진탕 등의 부상을 입은 다음 지속적으로 두통, 어지럼증 등을 호소하여 이비인후과, 신경과에서 검사, 치료를 지속적으로 받았음. 기록상 증세를 과장하거나 속이려는 내용은 확인되지 않음. - 통상적으로 진단은 장기간에 걸쳐 환자를 직접 치료한 의사의 진단이 가장 정확하다고 할 수 있는데, 원고는 2008. 7. 2. ○○○○병원에서 뇌진탕후증후군 진단을 받은 후 치료를 받았고, ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원에서도 2009. 11.까지 심리 평가 등을 통해 뇌진탕후증후군 진단 하에 치료를 받았으므로, 원고의 경우 뇌진탕후 증후군이 1년 이상 지속된 경우에 해당하고, 따라서 위 병원들이 원고의 증상을 뇌진 탕후증후군 내지 뇌진탕후장애로 진단한 것은 의학적으로 합당함. (4) 이 사건 제2 추가상병에 관한 의학적 소견 (가) 주치의 (○○대학교 ○○○○ 병원) ○ 2009. 11. 4. 진단서- 상기 환자는 두부의 신경병증 통증 및 현훈에 대하여 2009. 4. 27.부터 같은 해 7. 25.까지 마취통증의학과에서 신경블록을 중심으로 통원치료를 하였으나 차도가 없어 마취통증의학과의 치료를 중단하였음 ○ 추가상병신청서 첨부 소견서 - 외상 후 지속적으로 두정부의 감각 이상 및 통증이 지속되고 있음 (나) 피고 자문의사협의회 - 신청한 추가상병인 상세불명의 다발성 신경병증은 최초 재해 상병과의 연관성을 찾기 어려워 추가상병으로 인정하기 어려움 (다) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원) - 신경병증(Neuropathy)은 신경의 기능이나 구조에 이상이 생긴 것을 말하는데, 이는 중추신경계나 말초신경계의 이상으로 생길 수 있고, 뇌신경을 포함하여 한 개 또는 여러 개의 신경에 문제가 생길 수도 있음. 신경병증은 통상적으로 병력과 신경학적검사, 근전도 및 신경전도 검사(EMG, NCV), Quantitative sensory testing 검사 등을 통해 진단함. - 상세불명의 다발성 신경병증은 Metabolic(당뇨, 갑상선 기능 저하증 등의 질환), Nutritional(알코올 중독, 비타민 결핍), Toⅵc(항암 치료, 결핵약 복용 등), Genetic(Fabry's병 같은 유전적 원인), Infectious(AIDS 등의 질환), 기타 직접적인 신경 손상(수술, 사고)에 의하여 발생한다. - 수술 혹은 외상에 의하여 신경이 손상되거나 압박되면 말초기전, 중추기전 등에 의하여 지속적, 발작성 통증 및 기계적 이질통 등을 야기하는 신경병증 통증을 발생시킬 수 있고, 이는 단지 신경이 지배하는 부위의 통증 뿐만 아니라 교감신경계와도 연관이 되어 심한 발한, 피부 색상의 변화, 온도의 변화, 교감신경과 관련된 통증을 발생시킬 수 있음. - 신경병성 통증은 신경손상과 관련된 통증이기는 하나 신경손상의 정도와 통증의 발현 여부나 통증의 정도가 반듯이 비례하지는 않음. 외상에 의한 신경손상으로 과도하고 지속적인 통각 자극을 일으킬 경우에는 신경계의 기능 변화와 변성을 초래하여 생리적 이로움은 없고 인체에 해가 되는 병적인 상태를 만들어 신경병증 통증을 일으킬 수 있음. - 정상적인 급성 통증이 있을 시기에 비정상적인 신경병증 통증 양상을 보이거나 일반적인 손상 치유기간이 지나도 지속되는 통증은 관련 검사 등을 통하여 외상 후 신경병증으로 진단될 수 있음. - 신경병증성 통증과 같은 만성 통증 환자의 경우 손상된 조직이 치유된 후에도 통증이 지속되며 말초 및 중추신경계의 변형, 뇌신경의 기질적 변화를 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있음 - 손상 후 비정상적인 신경병증 통증 양상을 보이거나 일반적인 손상 치유기간이 지나도 지속되는 통증이 발생하는 경우 중추의 central potentiation 현상 등에 의한 증상 악화나 고착을 방지하기 위해서는 여러 가지 약물, 신경치료, 재활치료 등을 통해 통증의 악순환 고리를 끊는 것이 매우 중요하고, 완치가 어려운 경우가 많기에 치료 목표는 증상 개선과 일상생활을 영위할 수 있도록 기능을 회복하는데 중점을 두는 경우가 빈번함. - 원고가 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원에서 2008. 6. 25. 받은 Blinkreflex상 incomplete right supraorbital nerve lesion 소견(우측 눈 위 만지면 토할 것 같은 느낌이 들고, 감각 저하가 있음)이 명시되어 있음. 이는 우측 삼차신경 중 제1지인 supraorbital nerve의 이상으로 증상을 호소하고 있는 것으로 보임. - 상세불명의 다발성 신경병증의 주요 증상은 일반적으로 자발통(가만히 있어도 아픈 통증 유발), 이질통(통증을 유발하기 힘든 자극에 통증을 느끼는 것), 통각과민(통증을 유발하는 자극이 정상보다 더 큰 통증 자극을 유발하는 것), 이상감각(저릿저릿 하는 느낌 등 여러 가지 자극을 느낌), 감각저하 등인데, 의료기록상 원고는 이질통, 자발통, 감각저하 등을 호소한 것으로 나타남. - 원고에게 이건 재해 발생 이전에 우측 두정부의 신경병증 통증을 유발할 다른 특정 질환이 없는 상태에서 위 재해 발생으로 우측 두부(우상 안검 심부) 손상 및 신경 손상이 발생하고(사고 후 경기 도립 ○○병원 의무기록에서 확인됨), 이로 인해 손상된 신경 지배부위의 지속적인 이질통, 감각이상 및 심한 통증이 발생하였다는 사정과 이 건 재해 발생 시점, 환자의 통증 호소 양상, 의무기록, 검사 등을 종합하면, 원고에게 발생한 우측 두부의 신경병증성 통증은 위 재해로 인해 발생(기여도 100%)한 것으로 봄이 합당함. [인정근거] 갑 제1호증, 갑 제3, 4호증(가지번호 포함), 갑 제5호증의 2, 3, 갑 제6 내지 10호증, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다 판단 (1) 살피건대, 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병 등을 말하는 것으로서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 나아가, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인상병과 상당인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 앞서 본 바와 같이 이를 주장하는 자에게 입증책임이 있다. (2) 그러므로 우선 이 사건 제1 추가상병과 이 사건 재해 내지 최초상병 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고가 이 사건 재해 당시 플라스틱 안전모를 착용하여 두부 부위에 심한 외상 및 뇌출혈 등을 입지는 아니하였지만 건축물 외부 유리설치 작업을 하다가 건물 옥상에 설치되어 있던 곤돌라 지지대(500kg 정도)가 넘어지면서 원고의 두부, 안면부, 어깨 부위 등을 충격당하여 그 충격으로 3~4m 아래로 추락하였고, 그 과정에서 최초상병(우측 회전근개 파열, 우측 상안검부 신경 손상, 경, 요추 염좌, 우 견관절 염좌, 뇌진탕, 말초성 현기증)의 부상을 입어 위 재해 당시 두부 부위에 상당히 강한 충격이 가해졌을 것으로 보이는 점, ② 이에 따라 원고는 사고 당시 20분 정도 의식을 잃었고, 그 후 의식을 회복하여 최초상병으로 치료를 받을 당시부터 지속적인 두통, 어지러움, 주의집중 장애, 기억력 저하, 인지기능 저하, 우울, 분노 등의 증세를 보여 2008. 7. 2. ○○○○병원에서 이 사건 제1 추가상병(뇌진탕 후 증후군) 진단 하에 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않았으며, 이후 2009. 8. 10. ○○대학교 ○○○○ 병원에서 같은 상병의 진단 하에 치료를 받고 있다는 점, ③ 뇌진탕은 두부 외상에 해당하나 기질적 이상 소견을 발견할 수 없는 경우 즉 구조의 이상을 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능부전이며 주로 의식 소실을 동반하고, 뇌진탕후증후군은 뇌진탕 이후 나타나는 신체적, 정서적, 인지적 증상들을 총칭하는 개념으로서 주로 두통, 어지럼증, 기억력 감퇴, 불안, 목의 통증, 수면장애, 침침한 시야, 감정 부전, 소화불량 등의 증상을 나타내는 데, 뇌진탕 후 증상들은 고도의 외상성 뇌손상에 의한 뇌의 구조적 손상 이후에 가장 많이 나타나지만 경도의 외상성 뇌손상 환자들도 뇌진탕 후 증상을 상당히 많이 호소 하고, 뇌진탕 후 증상이 거의 없는 환자들도 여러 모호한 증상을 호소하며 기능 회복에 어려움을 겪기도 하며, 특히 뇌진탕 후 증후군은 외상 직후 거의 대부분의 환자에게서 나타나고, 대략 1개월 내 1/2 정도, 3개월 내 2/3 정도에서 증상의 회복이 일어나나, 1년 이상 증상이 지속되는 경우도 있다는 점, ④ 위와 같은 뇌진탕 후 증후군에 있어서 원인적으로 확정적인 사실은 없으나 초기 단계에서는 기질적 요소가 중요하게 작용하고, 만약 2~3개월 이상 지속될 경우에는 기질적 요소와 함께 심리적 요소가 함께 관계할 것으로 여겨지는데, 원고는 이 사건 재해를 당하기 전 쾌활한 성격으로 등산도 가고 자전거도 탔을 정도로 정신적으로 건강하였다는 점, ⑤ 뇌진탕으로 인하여 장기간의 기능 손상이 있는 경우에는 만성 통증과 함께 정신과적 문제(우울증, 조증, 불안 장애, 정신증, 무감동, 과행동 또는 난폭 행동 등)가 발생할 수 있는데, 특히 전두부 안와부 손상의 경우 충동성, 비억제성, 과잉행동증, 산만, 기분의 불안정성 등의 행동과다가 초래될 수 있고, 우울증은 두부 외상 환자의 20~50%에게서 발생한다는 보고가 있는바, 원고가 이 사건 재해 발생 후 현재까지 15개월 이상의 기간 동안 뇌진탕 후 증후군의 증세로 보이는 지속적인 두통, 어지러움, 주의집중 장애, 기억력 저하, 인지기능 저하 등으로 치료 받으면서 위와 같은 증상과 함께 우울, 분노 등의 증세를 보이고 있으므로, 이는 뇌진탕 후 증후군의 장기화에 따른 정신과적 문제로 볼 수 있다는 점, ⑥ 통상적으로 진단은 장기간에 걸쳐 환자를 직접 치료한 의사의 진단이 가장 정확하다고 할 수 있는데, 원고는 2008. 7. 2. ○○○○병원에서 뇌진탕후증후군 진단을 받은 후 치료를 받았고, ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원에서도 2009. 11.까지 심리평가 등을 통해 뇌진탕후증후군 진단 하에 치료를 받았으므로, 원고의 경우 뇌진탕후증후군이 1년 이상 지속된 경우에 해당하고, 따라서 위 병원들이 원고의 증상을 뇌진탕후증후군 내지 뇌진탕후장애로 진단한 것은 의학적으로 합당하다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있다는 점, ⑦ 위 ① 내지 ⑥항에 비추어 원고가 현재 호소하는 증상이 뇌진탕 후 증후군의 임상적 증상과 의학적 연관성이 낮고 수상 후 15개월이 경과한 후에 나타나고 있어서 이 사건 제1 추가상병은 뇌진탕 후 장애의 진단 기준에 부합하지 않는다는 피고 자문의 등의 의학적 소견은 그대로 받아들이기 어렵다는 점 등을 고려하면, 이 사건 제1 추가상병은 이 사건 재해 또는 최초상병으로 인하여 발병하였다고 추단된다. (3) 나아가 이 사건 제2 추가상병과 이 사건 재해 내지 최초상병 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉 ① 신경병증 통증은 신경이 손상되면서 나타나는 심각한 감각이상 증세를 말하고, 주로 사고에 의한 신경손상으로 유발된다는 점, ② 그런데 원고가 이 사건 재해 당시 건축물 외부 유리설치 작업을 하다가 건물 옥상에 설치되어 있던 곤돌라 지지대(500kg 정도)가 넘어지면서 원고의 두부, 안면부, 어깨 부위 등을 충격하여 그 충격으로 3~4m 아래로 추락하였고, 이로 인해 우측 상안검부 신경 손상을 포함한 최초상병(우측 회전 근개 파열, 우측 상안검부 신경 손상, 경, 요추 염좌, 우 견관절 염좌, 뇌진탕, 말초성 현기증)의 부상을 입었다는 점, ③ 원고는 이 사건 재해 발생 후 나타난 우측 눈 주위 (이마 부위) 감각이상으로 근전도 검사를 거쳐 우측 삼차신경의 손상(즉 우측 상안검부 신경손상)이 확인된 후 신경과 진료를 받았으나, 두부의 신경병증 통증 및 현훈이 지속 되어 2009. 4. 27.부터 같은 해 7. 25.까지 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원 마취통증의학과에서 신경블록을 중심으로 통원치료를 하였지만 역시 차도가 없어 마취통증의학과의 치료를 중단하였다는 점, ④ 원고는 현재에도 두정부 부위에 지속적인 통증이 있다는 점, ⑤ 원고에게 이건 재해 발생 이전에 우측 두정부의 신경병증 통증을 유발할 다른 특정 질환이 없는 상태에서 위 재해 발생으로 우측 두부(우상 안검 심부) 손상 및 신경 손상이 발생하고(사고 후 경기도립 ○○병원 의무기록에서 확인됨), 이로 인해 손상된 신경 지배부위의 지속적인 이질통, 감각이상 및 심한 통증이 발생하였다는 사정과 이건 재해 발생 시점, 환자의 통증 호소 양상, 의무기록, 검사 등을 종합하면, 원고의 우측 두부의 신경병증성 통증은 위 재해로 인해 발생(기여도 100%)한 것으로 봄이 합당하다는 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있다는 점 등을 고려하면, 이 사건 제2 추가상병도 이 사건 재해 또는 최초상병으로 인하여 발병하였다고 추단함이 상당하다. (4) 따라서 원고의 이 사건 각 추가상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분들은 모두 부적법하다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 처분들이 위법함을 전제로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 한다. 판사 판사1 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제5조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단6468 (2010구단6468_서울행정법원)

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