서울행정법원 2010.12.31 2010구단23951

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 04. 20 【판결선고】 2012. 06. 15 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2010. 7. 1. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2006. 12. 24. ○○○○ 주식회사 사업장에서 근무하던 중 뇌출혈로 쓰러져 피고로부터 요양승인을 받은 후 2009. 3. 19. 기질성뇌증후군의 추가상병을 승인받고 요양을 하다가 2009. 7. 31. 요양 종결하고 피고로부터 장해등급 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)1) 판정을 받았다. 나. 원고는 2010. 5. 27. 피고에 대하여 기질성뇌증후군이 악화되었다는 취지로 주장 하면서 "기타 명시된 뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 정신장애" 상병에 관하여 재요양신청을 하였으나, 피고 원처분기관은 자문의사회의에 심의를 상정한 결과 "치료 종결 시 보다 증상 악화 소견이 없으며, 치료로 증상 호전을 기대하기 어렵다는 의학적 소견이었다는 이유를 들어 2010. 7. 1. 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 2010. 3. 17. 기질성뇌증후군이 급격히 악화되어 ○○○병원에 응급 이송되어 진료 받은 결과 증상의 호전 및 악화 방지를 위하여 집중적인 입원격리 치료가 필요하고 치료 효과 또한 충분히 기대할 수 있는 상황이므로 재요양요건을 충족한다. 이 와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시 의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조). 이 사건의 경우, 우선 원고의 기질성뇌증후군의 증상이 요양종결 시 보다 악화되었는지에 관하여 본다. 갑 제3, 9 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고가 2010. 3. 17. 주식회사 129 응급환자 이송센터에 의하여 ○○○병원에 내원한 후 위 병원에서 치료를 받고 있는 것으로 보이기는 하나, 다른 한편, 갑 제2호증, 갑 제6호증의 1 내지 5의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정 즉, 진료기록감 정의는 원고의 기질성뇌증후군 증상이 요양종결 시 보다 악화되었는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점이고 감정의 핵심 사항임에도 불구하고 이에 관하여 잘 알 수 없다는 취지로 다소 애매모호한 의학적 소견을 보이고 있는 점, 2010. 6. 30. 개최된 피고 원처분기관 자문의사회의에서 4명의 자문의사들 모두 악화 소견이 없다는 취지로 의견을 낸 점, 원고는 기질적 뇌손상으로 치매상태에 있는데 그 지능지수가 기질성뇌증후군의 추가상병 승인일(2009. 3. 19.) 무렵인 2009. 2. 기경에는 '정신지체' 수준이었다가 요양 종결일(2009. 7. 31.)로부터 약 9개월 후인 2010. 4. 20.경에는 '경계선 수준'으로 개선 된 것으로 보이는 점을 모두 감안하면, 위 인정사실과 원고 주치의의 의학적 소견을 담은 갑 제5호증의 기재 등 원고가 제출하는 증거들만으로는 원고의 기질성뇌증후군의증상이 요양종결 시 보다 악화되었음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 각주내용 1) "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람"이란 고도의 신경계-통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환 각망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다{산업재해보상보험법 시행규칙 제 48조 [별표 5] 5.가2)}. 정본입니다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 [별표 5] 【참조판례】 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단23951 (2010구단23951_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

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