서울행정법원 2009.12.31 2009구합53656

【사건명】 부당이득금징수결정취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 수원시 장안구 율전동 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 09. 08 【판결선고】 2010. 10. 13 【주문】 1. 피고가 2009. 11. 17. 원고에 대하여 한 68,237,940원의 부당이득금 징수결정을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2003. 3. 22.부터 의왕시 고천동 이하생략에 소재한 ○○○○치과의원에서 치과 위생사로 근무하고 있다. 나, 원고는 2008, 10. 17. 10:05경 ○○○○치과의원에 출근하여 수납에 필요한 잔돈을 교환하러 가다가 계단에서 넘어져 좌측 경골 하단의 골절, 좌측 비골 골절, 요추염좌, 발목염좌 등의 상병을 입었다고 주장하면서 2008. 11, 5. 피고에게 요양급여신청을 하였다. 다. 피고는 2008. 11. 7. 원고에 대하여 '요양구분 : 최초요양, 의료기관명 : ○○○○정형외과, 상병명 : 좌측 경골 원위부 분쇄골절, 좌측비골 원위부 골절, 요추의 염좌 및 긴장, 좌측 족관절 염좌(이하, 이들을 통틀어 '이 사건 상병'이라고 한다), 요양기간 : 2008. 10. 17.부터 2008. 12. 25.까지'로 하여 요양승인하고 보험급여결정을 통지하였으며, 원고는 피고로부터 휴업급여 6,795,800원, 요양급여 9,197,840원, 장해일시금 18,125,330원 합계 34,118,970원(=6,795,800원 + 9,197,840원 + 18,125,330원)을 지급 받았다. 라. 그 후 피고는 원고에 대한 보험급여에 관한 재조사를 한 후 '원고가 2008. 10. 16. 23:38경 거주하던 아파트 입구에서 넘어져 119 구급대에 의하여 ○○○○정형외과에 후송된 바 있고, ○○○○정형외과에 산재처리를 할 수 있도록 부탁하여 진료기록 부상의 재해일시를 2008. 10. 16.에서 2008. 10. 17.로 수정하게 하고, 요양신청서상 재해일시, 장소, 재해경위 등을 허위 기재하여 요양승인을 받은 사실이 확인되었다'라는 이유로 2009. 11. 17. 원고에 대하여 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 요양승인을 취소하고, 현재까지 지급한 보험급여의 배액에 해당하는 68,237,940원(=34,118,970원×2)을 부당이득금으로 징수하기로 하는 결정(이하, '이 사건 처분'이라고 한다)을 통보하였다. [인정근거］ : 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지] 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 청구원인의 요지 원고가 2008. 10. 16. 23:38경 거주하던 아파트 입구에서 넘어져 119 구급대에 의하여 ○○○○정형외과에 후송된 바는 있지만 당시의 부상은 경미한 것이었고, 2008. 10. 17. ○○○○치과의원에 출근하여 수납에 필요한 잔돈을 교환하러 가다가 계단에서 넘어진 것이 이 사건 상병의 원인이 된 것이므로, 원고가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다고 할 수 없다. 나. 관련법령 별지 관련법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 2008. 10. 16. 23:38경 거주하던 수원시 장안구 이하생략 앞에서 자전거를 타다가 넘어져 좌측 발목을 다쳤다(이하, '1차 재해'라고 한다). 2) 당시 원고와 함께 있던 원고의 조카 소외1은 119 신고를 하였고, 2008. 10. 16. 23:49경 출동한 119 구급대원 소외2은 원고가 움직이거나 걸으려고 하지 아니하여 들것에 실어 원고를 구급차로 옮겼고, 원고의 종아리와 발목에 부종이 관찰되고 원고가 압통을 호소하자 최악의 상황을 대비하여 부목을 고정하는 등의 응급처치를 한 후 같은 날 23:58경 원고를 ○○의료원으로 후송하였다(당시 원고는 평소 알고 지내던 소외5이 원무과장으로 있는 ○○시 이하생략 소재 ○○○○정형외과로 갈 것을 고집하였으나 그곳은 관할 외 병원이라는 소외2의 설득으로 ○○의료원에 가게 된 것이었다). 3) 그러나 ○○의료원 응급실은 당시 공사 중이었던 데다가 이미 응급환자들이 많아 대기시간이 길어질 것으로 보였고, ○○의료원 응급실 담당의사인 소외8은 육안으로 보아 원고의 다리에 특별한 상처가 없는 관계로 귀가를 종용하여 원고는 접수조차 하지 못하였다. 4) 이에 원고는 소외2에게 부탁하여 119 구급차를 타고 2008. 10. 17. 00:18경 ○○○○정형외과로 갔으나, 당시 원장인 소외3은 퇴근한 후였던 데다가 당직 간호사인 소외6도 외관상 원고의 상해는 경미한 것으로 보인다면서 귀가를 종용하여, 원고는 아무런 치료를 받지 못한 채 택시를 타고 귀가하였다. 5) 원고는 2008. 10. 17. 09:30경 평소와 다름없이 ○○○○치과의원에 출근하여 수납에 필요한 잔돈을 교환하기 위하여 계단을 이용하여 3층에서 2층으로 내려가다 넘어졌고(이하, '2차 재해'라고 한다), 같은 날 10:05경 출근하던 동료 직원 소외4이 원고의 비명 소리를 듣고 2층과 3층 계단 중간에 주저앉아 왼쪽 다리를 잡고 울고 있는 원고를 발견하였다. 6) 소외4은 원고를 업고 ○○○○정형외과로 갔고, 소외3은 원고를 진찰하면서 진료기록부를 작성하던 중 원고가 1차 재해를 언급하여 이를 기록하였으나, 방사선 촬영 후 경골 및 비골 간부 골절이 확인되자 1차 재해로 이 사건 상병을 입었다면 보행 자체가 불가능하여 출근을 하지 못하였을 것으로 판단되어 수정액을 사용하여 위 진료기록부의 재해일자를 2008. 10. 17. 오전 10시'로 수정하였다. 7) 원고는 ○○○○정형외과에서 2008. 10. 17. 16:00경 관혈적 정복술 및 금속핀 삽입술을 받은 후 소외5에게 근무 중 잔돈을 바꾸러 가다가 넘어져서 이 사건 상병을 입게 되었으니 산재처리가 되도록 해달라고 부탁하였고, 소외5은 이에 위와 같이 수정된 진료기록부 등을 첨부하여 피고에게 요양신청을 하였다. [인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제6 내지 14호증, 제16호증, 제21호증, 을 제9호증의 1, 2, 제11호증의 1, 2, 제13 내지 15호증의 각 기재, 증인 소외5, 소외4의 각 증언, 변론 전체의 취지] 라. 판단 살피건대, 원고가 1차 재해로 이 사건 상병을 입었음에도 2차 재해를 가장하는 등 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제1호 소정의 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다는 점에 관하여, 이에 부합하는 듯한 을 제3호증, 제4호증의 각 기재 는 위에서 인정한 사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 믿기 어렵고, 갑 제10호증, 제15호증, 을 제9호증의 1, 2, 제11호증의 1, 2의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 1) 원고가 당초 소외3과 소외5에게는 1차 재해를 밝혔던 점에 비추어, 비록 원고가 피고에게 요양신청을 할 당시 1차 재해를 언급하지 아니하였다고 하더라도 이는 소외3이 자신의 의학적 판단에 따라 진료기록부에 이 사건 상병의 원인인 2차 재해만 기록하였고 원고의 부탁을 받은 소외5이 이를 첨부하여 피고에게 요양신청을 하였던 데에 기인한 것이지 피고를 속이기 위한 목적에서 의도적으로 1차 재해 사실을 숨기려 한 것으로 보이지는 아니한다. 2) 원고가 1차 재해를 입고 ○○의료원과 ○○○○정형외과에 내원하였을 때 담당 의료진은 육안으로 관찰하기에 원고의 상해가 경미한 것으로 판단한 반면(만약 당시 원고가 심한 통증을 호소하였다거나 객관적으로 상해의 정도가 중한 것이었다면, ○○의료원 응급실 의료진이나 ○○○○정형외과 당직 간호사인 소외6이 원고를 진료하거나 큰 병원으로 전원조치하지 아니하고 원고를 귀가시켰을 리가 없다), 원고가 2007. 10. 17. ○○○○정형외과에서 방사선 촬영 등을 한 결과 최종적으로 진단된 이 사건 상병은 즉시 수술이 필요하고 보행 자체가 불가능 할 정도의 중상해이므로(원고는 이 사건 상병으로 1년 이상의 치료를 받았다), 원고가 1차 재해 이후 별도로 2차 재해를 입었다고 봄이 경험칙에 부합한다. 3) 의료법 제66조에 의하면, 의료인이 진료기록부 등을 허위로 작성한 경우 1년 이하의 면허자격정지처분을 받게 되는바, 전문의인 소외3이 아무런 친분관계도 없는 원고를 위하여 이러한 위험을 무릅쓰고 진료기록부를 허위로 작성하였다고 생각하기는 어렵다. 4) 원고가 2008. 10. 17. ○○○○치과의원에 출근하여 2차 재해를 입기 전까지 함께 일하던 소외7은 원고의 다리에 이상이 있다는 것을 전혀 눈치 채지 못하였고, 원고의 비명소리를 들은 소외4은 원고를 업고 ○○○○정형외과로 갔는바, 당시 원고는 계단에 주저앉아 울면서 통증을 호소하고 있었다. 5) 2차 재해로 인하여 이 사건 상병이 발현되어 급격히 악화된 이상, 1차 재해 역시 이 사건 상병의 한 원인이 되었다고 하더라도 그것만으로 업무상 재해 인정 여부가 달라지는 것은 아니다. 6) 피고는 이와 같은 사실로 원고, 소외5, 소외3을 수원지방검찰청 안양지청에 사기죄로 고발하였으나, 원고 등은 모두 혐의없음(증거불충분) 결정을 받았다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이므로 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련법령】 ◆ 산업재해보상보험법 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(상당인과관계)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고 라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 제84조 (부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1.거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제84조 의료법 제66조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구합53656 (2009구합53656_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

의료법 제66조

산업재해보상보험법 제84조

[ 사건명 태그]

부당이득금징수결정취소 요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제84조 의료법 제66조

[ 유사 판례 ]

[ 공유하기 ]

개인정보처리방침 사용자 카페