서울행정법원 2009.12.31 2009구단12627

【사건명】 진료계획일부불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 서울 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 06. 14 【판결선고】 2010. 07. 12 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 3. 6. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○건설에서 미장공으로 근무하던 중 2008. 11. 20. 서울 이하생략 소재 oooo~oo역 출입구 및 환기구 이설공사장에서 작업 도중 사무리 통에 뒤통수, 목, 어깨, 팔꿈치를 맞는 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '두부 좌상, 우 견관절부 염좌, 우 주관절부 염좌, 경추부 염좌, 다발성 좌상'(이하, '이 사건 상병' 이라고 한다)에 대한 요양승인을 받고 2008. 11. 21.부터 2009. 2. 20.까지 요양하였다. 나. 원고는 2009. 2. 19. 피고에게 경추부 염좌로 인한 척수신경손상 및 상지신경압박에 의한 통증이 있어 약물치료를 요한다는 이유로 추가 치료기간을 2009. 2. 21.부터 2009. 5. 20.까지로 하여 진료계획 승인신청을 하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2009. 3. 6. 현재 이 사건 상병에 대하여 충분한 치료를 받아 그 증상이 고정되었으므로 2009. 3. 31.까지만 요양을 승인하고 나머지 기간에 대한 신청은 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 2, 4호증, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 경추부 염좌로 인한 경부통증 및 상지방사통이 있어 치료를 해야하므로 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 (의학적 소견) (1) 주치의(○○대학교 ○○○○병원) - 경추염좌로 인한 척수신경손상 및 상지신경압박에 의한 통증 있어 2009. 2. 21.부터 2009. 5. 20.까지 약물 치료 필요함(2009. 2. 19. 진료계획서). - 진단명 '경추골원판 전위', 원고는 위 진단명으로 본원에서 보존적인 치료(약물치료 및 물리치료)를 시행중인 환자로 지속적인 목통증, 양 상지 방사통 지속되어 수술적 치료를 포함한 추가적인 치료가 필요할 것으로 판단됨(2009. 8. 18. 진단서). - 진단명 '목의 염좌', 원고는 2008. 11. 20. 일하다가 머리를 부딪친 뒤 발생한 경부통증 및 상지 방사통을 주소로 내원한 환자로 위 진단명으로 통원치료중임(2010. 4. 16. 진단서). (2) 피고 자문의 이 사건 상병에 대하여 충분한 치료가 이루어졌고 현 상태는 증상고정으로 판단되므로 2009. 3. 31.까지 통원치료 후 요양종결함이 타당함. (3) 심사기관 자문의 다발성 염좌에 대하여 약 3개월간 요양받은 상태로 추가적인 가료로 인하여 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증상고정 상태로 판단됨. (4) ○○○○○병원 경추부 염좌에대한 치료기간은 통상 2~3주 정도이고 통상 보존적 치료로 치유가 가능하며 경추부 염좌 자체로는 상지방사통이 유발되지 아니함. 원고의 MRI 및 방사선 필름 등에서 경추 6-7번 후방골극 형성 퇴행성 추간판 변화가 관찰됨. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 3, 5, 6, 9호증, 이 법원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결 사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 살피건대, 경추부 염좌에 대한 치료기간은 통상 2~3주 정도이고 보존적 치료로 족하다는 것이 일반적인 의학적 견해인 점, 원고는 이 사건 상병과 다른 상병인 '경추골 원판 전위'라는 진단명으로 주치의로부터 치료받은 점, 원고의 MRI 및 방사선 필름 등에서 경추부위의 퇴행성 변화가 관찰되는 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 충분히 요양을 하였다고 보이고, 원고가 이 사건 상병의 요양종결 후에도 통증으로 인한 치료를 받고 있다고 하더라도 이는 이 사건 상병의 증상 호전을 위한 치료라기보다는 고정된 증상의 악화방지 내지 이 사건 상병이 아닌 다른 질병의 치료를 위한 것이라고 보이므로, 피고가 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보고 2009. 4. 1. 이후의 치료기간에 대한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단12627 (2009구단12627_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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