서울행정법원 2009.12.31 2009구단9720

【사건명】 이종요양비일부부지급처분취소청구의소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 제주시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 05. 07 【판결선고】 2010. 06. 04 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고는 원고에게 10,808,875원 및 이에 대하여 2009. 6. 8.부터 이 사건 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라. 【이유】 1. 기초사실 가. 원고는 2008. 4. 29. 이하생략에서 참나무 벌목작업을 하던 중 쓰러지는 나무에 깔리는 사고를 당하여 '천추골 좌익 골절, 좌측 장골 골절, 치골 양지 골절, 좌측 대둔근 골절, 요추부 염좌, 외상성 발기부전,에 관하여 피고로부터 요양을 승인받았다. 나. 원고는 이 사건 재해로 인해 요양하던 중 '외상성 발기부전'(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)을 치료하기 위하여 2009. 4. 8.부터 같은 달 16.까지 ○○○○○○○○○○○○○병원(이하 '○○○○○병원'이라 한다)에서 입원 치료를 받았고, 2009. 4. 9.에는 ○○○○○병원에서 음경보형삽입술을 시술받았다. 다. 원고는 2009. 4. 20. 피고에게 위와 같이 ○○○학교병원에서 치료받은 이종요양비 합계 13,486,339원(=입원진료비 6,521,963원+음경보형물 6,600,000원+통원진료비 364,376원)을 청구하였다. 라. 이에 피고는 2009. 6. 8. 아래와 같은 이유로 위 13,486,339원 중 2,677,464원만 지급하고 10,808,875원은 '산업재해보상보험 요양급여 산정기준'(2009. 1. 1. 노동부고시 제2007-102호, 이하 요양급여 산정기준'이라 한다) 제3조에 의하여 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항이라는 이유로 부지급하는 이 사건 결정을 하였다. ① 입원진료비 6,521,963원 중 급여 항목(1,694,421원)은 지급하고, 비급여 항목 (4,827,542원)은 비급여에 해당하는 수술인 음경보형삽입술과 관련된 부분으로서 부지급하는 것이 원칙이지만 일부(654,100원)를 지급한다. ② 음경보형물 6,600,000원은 '요양급여 산정기준' 제3조 제2호에 의하여 지급하지 아니한다. ③ 통원진료비 364,376원 중 선택진료비용(35,433원)은 '요양급여 산정기준' 제3조 제4호에 의하여 지급하지 아니한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 3, 갑 제5, 6호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 1, 2, 제6, 7호증, 을 제8호증의 1 내지 7의 각 기재, 사실조회결과(○○○○○병원), 변론 전체의 취지 2. 판단 가. 원고의 주장 요지 원고는 피고로부터 요양을 승인받은 이 사건 상병을 치료하기 위하여 부득이 음경 보형삽입술을 시술받았다. 그런데 이 사건 결정에서 피고가 부지급의 근거로 삼은 '요양급여 산정기준'은 법령보충적 행정규칙이 아닌 행정청 내부의 사무편의를 위해 규정한 구속력 없는 단순한 행정규칙이고 예시규정에 불과하다. 따라서 이 사건 상병에 관한 이종요양비 중 10,808,875원이 '요양급여 산정기준'에 적합하지 않는다 하더라도 피고는 이를 지급할 의무가 있다. 나. 관련법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도 하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정 수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회 경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위 비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다. 따라서 산재보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준을 노동부령으로 정하도록 규정하고 있고, 노동부령인 산재보험법 시행규칙 제10조 제1 항, 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 국민건강보험법 제39조 제2항 등의 규정에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항 등의 규정에 따른 건강보험 요양급여기준에 의하도록 하면서, 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따르도록 규정하고 있으며, 이에 따라 노동부고시로 요양급여 산정기준'이 정하여지게 되었다. 그렇다면, 요양급여 산정기준,은, 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준이 되는 구체적 사항을 노동부장관으로 하여금 정하도록 한 산재보험법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조). (2) 그런데 요양급여 산정기준'은 제2조 제6항에서 "제1항, 제2항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대해서는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다."라고 규정하고 있고, 제3조는 산재보험법 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항으로서 "① 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 ② 제2조 제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 ③ 상급병실 사용료 차액 ④「선택진료에 관한 규칙」에 따라 실시한 선택진료"를 규정하고 있는바, 원고의 피고에 대한 이종요 양비청구 중 일부가 요양급여 산정기준' 제3조의 규정에 적합하지 아니하여 피고가 그 지급을 거절하였다면 특별한 사정이 없는 한 그 결정은 적법하다고 보아야 한다. (3) 따라서 '요양급여 산정기준'이 행정청 내부의 사무편의를 위해 규정한 구속력 없는 단순한 행정규칙에 불과함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없고, 달리 원고의 피고에 대한 이 사건 이종요양비 일부청구에 정당한 사유가 있음을 인정할 증거가 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관련법령】 ● 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ①요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조 제1항 제2호 에 따른 종합전문요양기관인 경우에는「응급의료에 관한 법률」제2조 제1호에 따른 응급환자이거나 그밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 종합전 문요양기관에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. ● 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ①법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(義肢)나 그밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ● 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 민건강보험법」제39조 제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조 제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건 복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양 급여의 범위 비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재 보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. ● 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2009. 1. 1. 노동부고시 제2007-102호) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지가족부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등),「국민건강보험 법」제44조 제1항에 따라 보건복지가족부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제 15조 제1항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지가족부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치 점수"라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항 의 기준을 초과하여 본인의 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은「국민건강보험법」제42조 및 제44조,「국민건강 보험법 시행규칙」제15조 제4항(같은 조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부 장관(보건복지가족부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. ③ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은「국민건강보험법」제46조 및 같은 법 시행규칙 제18조 제1항 및 별표 6에 의한다. ④ 법 제33조 제1항에 따른 ○○○○의료원(이하 "○○의료원"이라 한다) 또는 근로복지공단(이하 "공단"이라 한다)이 지정하는 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)에서 일반환자에게 적용하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정한다. ⑤ 산재보험 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정 기준에 대해서는 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안 된다. ⑥ 제1항, 제2항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대해서는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다. 제3조(비급여대상) 법 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 2. 제2조 제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 3. 상급병실 사용료 차액, 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다. 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(특실은 제외하며, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있는 경우에는 그 차급 또는 일반병실로 전실하여야 한다) 나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다) 4. 「선택진료에 관한 규칙」(보건복지가족부령)에 따라 실시한 선택진료. 다만, 공단 이 법 제119조에 따라서 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위에서 「선택 진료에 관한 규칙」별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다. 제4조(요양기관 종별 가산율) ① 행위 및 상대가치 점수 제1부 일반 원칙 Ⅱ. 요양기관 종별가산율에 다음 각 호의 비율을 가산하여 산정한다. 1. 가목(종합전문요양기관)은 15% 2. 나목(종합병원)은 12% 3. 다목(병원)은 1% ● 국민건강보험법 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병부상출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 기타의 치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법절차범위상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제42조(요양급여비용의 산정 등) ④ 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부 장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. 제44조(요양비) ① 공단은 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관(제85조 제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간 중인 요양기관을 포함한다)에서 질병부상출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다. ② 제1항의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비명세서 또는 요양의 내역을 기재한 영수증을 요양을 받은 자에게 교부하여야 하며, 요양을 받은 자는 이를 공단에 제출하여야 한다. ● 국민건강보험법 시행규칙 제15조(요양비) ① 법 제44조 제1항에서 "보건복지가족부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우 ② 법 제44조 제1항에서 "보건복지가족부령이 정하는 기판이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관을 말한다. 3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 요양기관 외의 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다) 요양비의 지급금액은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. ● 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 7. 31. 보건복지가족부령 제129호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ③ 제2항의 규정에 불구하고「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방투여하는 약제 중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심 사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자 등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제39조 제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조 제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제39조 제1항 제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병 군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목 중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조 제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시 할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조 제2항에 따른 요양급 여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. 제9조(비급여대상) 법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급 여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제40조 산재보험법 시행규칙 제10조 국민건강보험법 제46조 국민건강보험법 제39조 산업재해보상보험법 제8조 【참조판례】 대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단9720 (2009구단9720_서울행정법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 제39조

산업재해보상보험법 제8조 제40조 제46조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

[ 참조판례 ]

대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결

[ 참조판례 체계도 ]