대구지방법원 2009.12.31 2009구단1704

【사건명】 상병보상연금부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 대구 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 12. 03 【판결선고】 2010. 12. 24 【주문】 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에 대하여 한, ① 2008. 7. 31.자 간병비 부지급 처분, ② 2009. 3. 9.자 상병보상연금 부지급 처분 ③ 2009. 3. 11.자 요양비 부지급 처분을 모두 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2005. 9. 6. 주식회사 ○○○○이 시공하는 ○○공장 증축공사 현장에서 벽체 철거작업을 하던 중 1.5미터의 높이에서 떨어지며 착지하였으나 허리를 다치는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 재해'라고 한다), 그 무렵 피고로부터 이 사건 재해로 인한 '급성 요추부 염좌, 제5요추-제1척추간 추간판탈출증, 요추 4-5번간 추간판탈출, 척추수술 후 실패 증후군, 신경인성 방광, 성기능 장애, 화농성 척추염, 적응장애, 좌하지 신경근병증, 출혈성 위염, 위축성 위염, 십이지장궤양' 등의 상병에 대하여 요양 승인을 받아 ○○○○○병원 등에서 치료를 받았다. 나. 피고는 2007. 9. 17.까지 원고에게 간병료를 지급하여 오다가 2007. 9. 18.부터 간병의 필요가 없다는 이유로 간병료를 지급하지 않았다. 그러자 원고는 2007. 12. 31. 피고에게 2007. 9. 18.부터 같은 해 12. 31.까지의 간병료 지급청구를 하였으나, 피고는 2008. 3. 20. 원고의 상병 상태는 자력으로 휠체어 보행을 하는 등 일상생활이 가능하였던 상태이며, 실질적인 보호자의 간병이 이루어지지 않은 점 등이 확인되어 간병료 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 간병비 부지급 처분을 하였다(위 2008. 3. 20.자 처분에 대하여는 원고가 이 법원 2008구단2649호로 취소소송을 제기하였다가 2008. 9. 16. 소취하 하였다). 다. 그 후, 원고는 2008. 6. 12. 다시 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안의 간병료 지급청구를 하였다. 이에 대하여 피고는, 종전 부지급 기간과 비교하여 증상 악화된 소견이 없고 자력으로 휠체어 보행을 하는 등 일상생활이 가능하였던 상태이므로 간병료 지급기준에 해당하지 않는다고 하면서, 2008. 7. 31. 원고에 대하여 간병비 부지급 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라고 한다)을 하였다. 라. 한편, 원고는 2008. 4. 14. 피고에게 원고의 상병 상태가 폐질등급에 해당한다고 주장하면서 상병보상연금청구를 하였다. 이에 대하여 피고는, 원고의 상병 상태가 산업재해보상보험법(이하 '법'이라고 한다)에 의한 폐질등급 기준에 미달한다는 이유로, 2009. 3. 9. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 상병보상연금 부지급 처분(이하 '이 사건 제2처분'이라고 한다)을 하였다. 마. 또한, 원고는 2009. 3. 9. 피고에게, 본인이 직접 (주) ○○○○○, ○○약국 등에서 구입한 '손 소독제, 드레싱세트, 거즈, 탈지면, 과산화수소, 반창고, 탄력붕대' 등의 구입비용을 요양비로 지급하여 줄 것을 구하는 요양비 지급청구를 하였다. 이에 대하여 피고는, 원고가 직접 구입한 위 품목은 요양급여 산정기준에 의한 요양 급여의 범위에 해당하지 않아 요양급여 대상이 아니라는 이유로, 2009. 3. 11. 부지급 처분(이하 '이 사건 제3처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 가 제1호증, 갑 나 제1, 3호증, 을 가 제1호증의 1, 2, 을 가 제4호증의 1 내지 제6호증의 2, 을 가 제11호증의 1, 2, 을 나 제1호증의 1, 2, 을 나 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 관계법령 별지 기재와 같다. 나. 이 사건 제1처분에 관하여 (1) 원고의 주장 원고는 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 법 시행규칙 제24조 제7호(하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자)나 제9호(수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자)에 해당하여 간병이 필요하였다. 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 제1처분은 위법하다. (2) 인정사실 ㈎ 원고는 2008. 1. 15.부터 ○○고시원에서 거주하였는데, 외출시에는 휠체어를 타고 다녔으나 고시원 내부에서는 목발을 짚고 다녔다. 2007. 12. 31.부터 원고의 간병을 하였다고 하는 소외1은 정신지체 2급 장애인인데, 소외1의 진술에 의하면 자신은 원고를 따라 병원에 함께 갔을 뿐 대소변 조절 및 식사는 원고 스스로 하였다고 한다. ㈏ 주치의(○○○○○병원)의 의학적 소견 - 하지마비로 인해 보행이 어렵고, 배뇨장애가 있어 간병이 필요하다. - 2007. 9. 18.부터 2007. 12. 31.까지의 상병상태와 비교하여 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 상병 상태가 악화된 소견은 없다. - 제4-5요추부 염증으로 현 증상을 일으킬 수 있는 상태로 환자의 증상과 의학적 연관성이 이해할 수 없는 부분이 있다. ㈐ 주치의(○○○병원)의 의학적 소견 - 2007. 9. ~ 2007. 12.까지 기간 동안 원고는 극심한 요배부 통증과 운동 제한 및 좌하지마비로 인한 보행 장애가 있었다. - 배뇨, 배변이 가능하지만 어느 정도의 어려움은 있었고, 일상생활은 어느 정도 가능하였으며, 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경할 필요는 없었으며, 거동시 타인의 도움이 필요 없었으나 장거리 이동, 승하차시, 계단이나 오르막길에서는 필요하였다. - 2007. 9.부터 2007. 12.까지 요양한 기간 동안 실제 간병한 사실은 없다. ㈑ 자문의사의 소견 - 원고의 증상이 악화된 소견이 없으므로, 간병료 지급기준에 미달된다. - 하지마비로 인해 보행이 어렵고 배뇨장애가 있다는 주치의 소견이 확인되나, 조사결과 고시원 내부에서 목발을 주로 짚고 다니면서 휠체어를 타고 다니는 상병 상태로 확인됨을 감안하면, 기본적인 일상생활이 가능하므로 청구기간 동안 간병료 지급대상에 해당하지 않는다. ㈒ 신체감정의사의 의학적 소견 - 2005. 9. 6. 수상 후 2차례 척추유합술 수술과 2007. 5. 신경 전기자극술 등의 시술을 거치면서 하지마비로 휠체어 거동하는 상태로 실생활과 노동력에 심각한 제한을 받는 상태이다. - 원고의 임상증상과 방사선 자료 등을 검토한 결과, 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 1일 4시간 일반인의 수시간호가 필요한 것으로 판단되나, 위 기간 동안 원고의 상병 상태가 법 시행규칙에서 정한 간병의 범위에 해당한다고는 볼 수 없다. [인정증거] 갑 가 제2호증 내지 제4호증, 갑 가 제6호증의 1 내지 제10호증, 을 가 제1 호증의 3 내지 을 가 제3호증, 을 가 제6호증의 3 내지 제10호증의 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지 [배척증거] 갑 가 제5호증의 1, 2의 각 기재 (3) 판단 위 인정사실에 비추어 보면, 원고가 제출한 자료만으로는 원고가 위 2007. 12. 15.부터 2008. 5. 31.까지의 기간 동안 '하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자'나 '수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자'라는 법 시행규칙 소정의 간병의 요건을 갖추었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제1처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 다. 이 사건 제2처분에 관하여 (1) 원고의 주장 원고의 상병 상태는 법에 정한 폐질등급 기준에 해당하므로, 이와 달리 보고한 이 사건 제2처분은 위법하다. (2) 판단 원고가 상병보상연금을 지급받기 위해서는 원고의 상병 상태가 법 시행령 소정의 폐질등급 제1급 내지 제3급 중 어느 하나에 해당하여야 한다. 그런데, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고의 상병 상태는 위 폐질등급 기준에 미달하는 사실을 알 수 있다. 그렇다면 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제2처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 라. 이 사건 제3처분에 관하여 (1) 원고의 주장 원고가 직접 구입하여 처치한 손 소독제, 드레싱세트, 반창고 등의 구입비용은 치료의 필요성이 인정되므로 요양급여의 범위에 포함되어야 한다. (2) 판단 법 제40조 제2항에 의하면, 업무상 재해를 당한 근로자는 원칙적으로 산재보험 의료기관에서 요양하여야 하고, 다만 부득이한 경우에는 피고에게 직접 요양비를 청구할 수 있으며, 한편 위 부득이한 경우란 법 시행령 제38조 제1항에 의하면, ① 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비, ② 산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 것으로서 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 드는 비용, ③ 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비이다. 위와 같은 법령의 규정에 비추어 보면, 원고가 개인적으로 구입한 위 품목들의 구입 비용을 요양비로 청구하기 위해서는, 지정된 산재보험 의료기관의 요양 외에 추가로 긴급한 요양(치료)의 필요가 있었다는 점이 입증되어야 할 것인데, 이 사건에서 갑 나 제2호증(소견서)의 기재만으로는 이를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 제3처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법(2008. 12. 31. 법률 제9319호로 일부개정되기 전의 것) 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되기 전의 것) 제24조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제5호의 규정에 의한 간병은 요양중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다, 1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자힘으로 식사를 할 수 없는 자 2. 두 눈의 실명등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자 3. 두부손상등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정을 요하는 자 4. 말하는 기능의 장해등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자 5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대등을 하여 혼자서 배뇨·배변을 할 수 없는 자 7. 하반신마비등으로 배뇨배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는자 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 자 9. 수술등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자힘으로 할 수 없는 자 10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양중인 자 ■ 산업재해보상보험법 (2007. 12. 14. 법률 제8435호로 전부개정되기 전의 것) 제47조 (상병보상연금) ① 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. 이 경우 제40조제3항 단서에 따른 장해보상연금을 받고 있던 자가 재요양하고 있으면 요양을 시작한 후 2년이 지난 것으로 본다. 1. 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태일 것 2. 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것 ② 상병보상연금은 별표 3에 따른 폐질등급에 따라 지급한다 ■ 산업재해보상보험법 시행령 제39조(폐질등급기준 등) ① 법 제47조 제1항의 규정에 의한 상병보상연금을 지급하기 위한 폐질등급기준은 별표 4와 같다. ② 제31조제2항 및 제4항의 규정은 별표 4의 규정에 의한 폐질등급에 해당하는 폐질이 2이상 있는 경우 및 새로운 업무상 부상 또는 질병으로 인하여 기존의 폐질의 정도가 가중된 경우에 관하여 이를 준용한다. [별표 4] 폐질등급표(제39조 제1항 관련) 제1급 1. 두 눈이 실명된 사람 2. 말하는 기능과 음식물을 씹는 기능을 모두 영구적으로 완전히 잃은 사람 3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 4. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 5. 두 팔을 팔꿈치관절 이상에서 잃은 사람 6. 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 7. 두 다리를 무릎관절 이상에서 잃은 사람 8. 두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람 9. 제1호 내지 제8호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 제2급 1. 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람 2. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 3. 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 4. 두 팔을 손목관절 이상에서 잃은 사람 5. 두 다리를 발목관절 이상에서 잃은 사람 6. 제1호 내지 제5호에 정하는 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 제3급 1. 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.06 이하로 된 사람 2. 말하는 기능 또는 음식물을 씹는 기능을 영구적으로 완전히 잃은 사람 3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 4 흉복부장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 5. 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람 6. 제3호 및 제4호에 정한 장해외의 장해로 상시 노무에 종사하지 못하는 사람 7. 제1호 내지는 제6호에 정한 것과 같은 정도 이상의 폐질의 상태에 있는 사람 ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제44조 (폐질등급 결정기준) 법 제47조의 규정에 의한 상병보상연금의 지급을 위한 폐질등급의 결정기준은 제43조의 규정에 의한 폐질상태진단 당시의 신체부위별 장해등급결정기준을 준용한다. 다만, 요양이 개시된 후 2년이 경과되었으나 6월 이내에 폐질의 상태가 변경될 것으로 예상되어 폐질등급을 결정하기 곤란한 경우에는 과거 6월간의 폐질상태를 종합하여 해당되는 폐질등급을 인정한다. ■ 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 일부개정되기 전의 것) 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 산업재해보상보험법 시행규칙 산업재해보상보험법 시행령 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제38조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단1704 (2009구단1704_대구지방법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제38조

산업재해보상보험법 제40조

산업재해보상보험법 시행규칙 제24조

[ 사건명 태그]

상병보상연금부지급처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 시행규칙 제24조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제38조

[ 유사 판례 ]

[ 공유하기 ]

개인정보처리방침 사용자 카페