서울행정법원 2009.12.31 2009구단16834

【사건명】 진료계획불승인처분취소청구의소 【원 고】 원고 원고1 서울 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 01. 12 【판결선고】 2011. 02. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 6. 26. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 (주)○○○○○의 근로자로 근무하던 중인 2008. 7. 10.경 버스를 타고 있다가 버스가 급제동하는 바람에 버스에 타고 있던 다른 손님들과 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, '경추부 염좌, 흉추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 견 관절 염좌, 뇌진탕'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받고, 2008. 7. 10.부터 2009. 6. 30.까지 이 사건 상병에 대하여 요양을 받았으며, '요추 4번-천추1번 간 신경근병증'에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 그에 대하여 불승인처분을 받았다. 나. 원고가 요양하던 ○○○○○○○병원에서는 2009. 6. 24. 피고에게 2009. 7. 1.부터 같은 해 9. 30.까지의 기간에 대한 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 이 사건 상병의 증상이 고정되어 2009. 6. 30.까지 요양 후 치료종결이 타당하다는 자문의사회의 심의결과에 따라 2009. 6. 26. 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 이 사건 상병으로 인한 통증을 계속 호소하고 있고, 원고의 주치의도 조금씩 호전양상을 보이고 있어 증세고정을 판단하기 어렵다는 견해를 제시한 점에 의할 때, 원고의 증상이 고정된 것이 아니고 계속적인 치료가 필요하다 할 것이므로, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견 (1) 원고 주치의 (가) ○○○○○○○병원 최근 3개월간의 주 진료내용은 경구 마약성 진통제에 의한 통증조절법과 간헐적인 주사치료(3. 17. 요추부 경막외강 주사 시행, 1. 22. 경추부 경막외강 주사치료). 조금씩 호전 양상을 보이고 있어 증세고정을 판단하기 어려우며 생활에 장해 여부는 통증이 아직 지속되기 때문에 그로 인해 있을 수 있다고 판단됨. 나이가 젊고 MRI 등 정밀검사에서 큰 이상이 없으나, 지속적인 통증을 호소하는 상태로 추후 6개월 이상 경과 관찰이 필요하며, 그 이후에도 증상이 지속된다면 증상이 고정될 수 있음. (나) ○○대학교병원 최근 3개월 치료받고 있는 병명은 경추 및 요추 추간판 탈출증 및 신경병증성 통증으로, 최근 1년간의 증상의 경과가 불규칙하고 급작스런 변화들이 발생하였다면 증상이 고착되는 시점까지의 경과를 본 후에 결정하는 것이 좋겠음. 지속적 신경치료 및 경구 약물조절에도 호전이 없고 악화의 경과를 띤다면 보다 적극적인 치료(수술 등)를 고려해 볼 수도 있음. (2) 피고 자문의들 증상 고정됨. 6. 30. 이후 종결. (3) 진료기록감정의(○○○○병원) 2009. 6. 30. 이후 증세의 변화는 크게 없음. 2009. 6. 30. 기준으로 상태의 호전을 기대할 수 없고, 증세 고정된 상태라고 판단됨. [인정근거] 갑 제4호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법 및 관련 법령의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조). (2) 나아가 이 사건에 관하여 이 사건 상병의 증상이 고정되지 않아 추가적인 치료가 필요한지 여부에 관하여 살피건대, 이에 부합하는 증거로는 앞서 본 원고 주치의들의 의학적 소견이 있으나, 그것만으로는 이 사건 상병의 증상이 고정되지 않았다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려, 앞서 인정한 사실들 및 을 제3 내지 5호증의 각 기재에 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과를 보태어 보면 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고에 대한 각 진료계획서에 의할 때 원고의 MRI 검사에서는 특이한 소견이 없고, 다만 근전도에서 요추 4-5 방사통 소견을 보인다는 것인바, 요추 4-5 방사통은 이 사건 상병이 아닌 원고가 추가상병신청을 하였다가 불승인된 '요추 4번-천추1번 간 신경근병증'과 관련된 것으로 보이는 점, ② 원고가 ○○대학교병원에서 받고 있는 치료도 경추 및 요추 추간판 탈출증 및 신경병증성 통증에 대한 것이므로, 이 사건 상병의 치료와는 무관한 것으로 보이는 점, ③ 원고가 통증을 호소하는 것 이외에 치료 를 통하여 개선시켜야 할 이 사건 상병의 증상이 잔존하고 있다고 인정할 객관적인 근거가 전혀 없고, 오랜 치료에도 불구하고 각 진료계획서에 기재되어 있는 원고가 호소하는 통증의 내용이 거의 똑같으며, 진료기록감정의도 원고의 증상이 고정된 상태라는 의학적 소견을 제시한 점 등을 종합해 보면, 원고의 이 사건 상병의 증상은 고정된 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다. (3) 따라서, 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 이유로 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등" 이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 · 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 4. 그 밖의 진료계획 변경 【참조조문】 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단16834 (2009구단16834_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

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