서울행정법원 2020.12.31 2020구단21008

【사건명】 진료계획불승인처분취소청구기각취소 【원 고】 원고 원고1 경기 연천군 상세주소생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 10. 15 【판결선고】 2021. 11. 05 【주문】 1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2019. 8. 16. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로, 경기 연천군 관내 표지판 교체작업 등을 수행하다가 발생한 업무상 재해로 ‘유행성 출혈열, 기관지 협착증, 기관지염, 콩팥기능 저하(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’를 승인받아 2006. 5. 3.부터 2019. 6. 30.까지(입원 2,082일, 통원 2,725일) 요양하였고, 2007. 10. 26. 기관절개술, 2007. 11. 23. 기관 협착증 수술(‘T’튜브 삽관 등)을 각 시행받았다. 나. 원고는 2019. 7. 29. 피고에게 ‘기관 절개 부위의 가료를 위하여 2019. 7. 1.부터 같은 달 31.까지 통원치료가 필요하다(이하 ’이 사건 진료계획‘이라 한다)’는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2019. 8. 16. ‘2019. 6. 30.까지 통원 요양 후 증상 고정으로 치료 종결하는 것이 타당하다’는 기존 피고 자문의사회의의 심의결과 등을 이유로이 사건 진료계획에 대한 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 12. 10.기각되었고, 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 7. 22. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 3, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 심관 부위의 협착 증상이 반복되어 일상생활조차 영위하기 곤란하고, ‘T’튜브 제거 수술을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태이다. 그럼에도 증상이 고정되어 통원치료가 불필요하다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를“부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.“고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 살피건대, 을 제3호증의 기재에 의하면, 원고의 주치의(○○○요양병원 신경외과 전문의)가 이 사건 진료계획서에 ‘예상 요양 기간(2019. 7. 1. ~ 2019. 7. 31.) 후 증상 고정 여부는 불명확하다’는 소견을 제시한 사실은 인정된다.그러나 앞서 든 증거들 및 을 제4, 5, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건상병을 호전시키기 위하여 2019. 7. 1.부터 같은 달 31.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 그와 같은 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 가) 원고는 이 사건 상병에 대하여 2006. 5. 3.부터 2019. 6. 30.까지 13년 이상요양하였고, ‘T’튜브 삽관 등 수술을 시행받은 2007. 11. 23.을 기준으로 하더라도 11년6개월 이상 요양하였다. 나) 원고는 2019. 1. 2. 이후 2019. 8. 13.까지 기관 절개 상태에서 단순 소독(dressing) 치료만 받았을 뿐이고, 2018. 7. 19.부터 2019. 5. 15.까지의 진료기록에 의하면 원고에게 호흡곤란 징후나 증상의 급성 악화 등은 나타나지 않으며, 2018. 12. 20.경 촬영된 경부 영상에도 기관 협착 소견은 보이지 않는다. 다) 원고는 이 사건 진료계획 제출 이전 ‘2019. 5. 1.부터 2019. 6. 30.까지 통원치료가 필요하다’는 진료계획서를 제출하였는데, 이에 대하여 피고 서울지역본부 자문의사회의의 4명의 위원들(호흡기내과, 혈액종양내과, 내과, 흉부외과 전문의)은 일치하여 ‘원고의 증상은 고정된 상태로, 2019. 6. 30.까지 통원 요양 후 치료 종결함이 타당하다’는 소견을 제시하였고, 피고의 자문의는 ‘원고의 증상은 고정된 상태로 사료되고,위 자문의사회의의 심의 소견을 고려할 때 이 사건 진료계획은 불승인함이 타당하다’는 소견을 제시하였다. 라) 이 법원의 감정의(흉부외과)도 ‘13년간 지속된 기관 절개 상태의 최근 단순dressing 처치는 상병을 호전시키기 위한 적극적, 급성기 치료라기보다 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 만성적 치료라고 볼 수 있고, 기관 절개 부위는 증상 고정 상태이므로 단순 소독을 위한 치료 연장(통원 연기)은 필요하지 않을 것으로 사료된다’는소견을 제시하였다. 마) 이 사건 진료계획이 승인되지 않더라도 이후 원고에게 ‘T’튜브 제거 수술이 필요할 경우 원고는 산재보험법 제51조에 따른 재요양을 통해 치료를 받을 수 있고,그와 같은 사정은 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가되는 이 사건 상병의 요양기간을 연장할 요건에 해당한다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호 산재보험법 제40조(요양급여) 제51조(재요양) 제57조(장해급여) 제77조(합병증 등 예방관리) 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 산재보험법 제51조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2020구단21008 (2020구단21008_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제51조 제57조 제77조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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