창원지방법원 2017.12.31 2017구합54119

【사건명】 진료계획일부불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 포항시 북구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 11. 28 【판결선고】 2020. 01. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2017. 4. 27. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 발병일을 2015. 8. 30.로 하는 잠함병(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였다. 나. 원고는 2017. 2.경 '잠항병으로 인한 증상으로 약물 및 고압산소치료 중이며, 최근 수면장애, 전신 관절통, 양하지 저림 통증 호소하고 있으며, 양측 어깨 운동제한 및 통증 악화로 양측 견관절 MRI검사가 필요하고, 증상 악화와 호전을 반복적으로 호소하여 지속적인 약물 및 고압산소치료가 필요하다'는 주치의 소견을 기재하여 피고에게 진료기간을 2017. 3. 5.부터 2017. 6. 4.까지로 한 진료계획서를 제출하였다. 피고는 2017. 3. 5.부터 2017. 4. 30.까지 진료계획을 승인하였다. 다. 원고는 2017. 4. 25.경 '어깨 운동제한 및 통증으로 2017. 3. 8. MRI검사 시행하였으며, 검사 결과 특이 소견은 없으나, 현재 잠함병으로 인한 증상으로 호전과 악화를 반복적으로 나타나고 있으며, 최근 수면장애, 전신 관절통, 양하지 저림 통증 호소하여 증상 완화 위한 고압산소치료가 필요하다'는 주치의 소견을 기재하여 피고에게 진료기간을 2017. 5. 1.부터 2017. 8. 1.까지로 하는 진료계획서를 제출하였다. 라. 피고는 2017. 4. 28. '자문의사회의 심사 결과 MRI 소견상 인공관절치환술은 필요하지 않고 증상이 고정되어, 2017. 7. 31.까지 요양은 승인하나 이후에는 치료를 종결한다'는 내용으로 진료계획 일부 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'). 마. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 2017. 9. 27. 심사청구가 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 을 1~5(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분이 적법한지 가. 원고 주장 원고는 수면장애, 전신관절통, 양하지 저림통증 등 잠함병으로 인한 신경외과적 증상이 있고, 치료를 통하여 호전될 수 있어 증상이 고정되지 않았으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 위 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 원고에게 치료종결 사유가 인정되는지 을 1~7, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 신체감정촉탁결과, ○○대학교병원에 대한 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실관계를 종합하면, 이 사건 처분 당시 원고는 이 사건 상병으로 발생한 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하는 치료만 필요하였던 것으로 보이고, 이는 치료종결 사유에 해당한다. ❶ 잠함병이란 공기 기포가 혈관 안에서 발생하여 색전증을 일으키는 공기 색전증의 대표적인 예로, 잠수장치에서 압출 공기를 호흡하는 사람이 공기압의 급격한 감소를 겪은 경우 또는 고공을 나는 비행사에게 일어나는 관절통, 호흡기 증상, 피부병변, 신경학적 징후를 특징으로 하는 질환을 의미한다. 치료 방법으로는 재가압 치료와 보조요법으로 덱스트란 수액요법, 스테로이드 투여, 항응고제로서 헤파린 정맥 주사 등이 있다. ❷ 원고에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상 등이 나타나 2015. 10. 4.부터 2017. 7. 31.까지 고압산소치료, 약물치료를 받았다. 고압산소치료는 가압을 가하여 기화된 혈중 기체를 액화시키고 고농도 산소를 공급하여 말초 혈류에 산소 농도를 높여 합병증을 예방하는 효과를 기대할 수 있는 치료방법이고, 약물치료는 국소 통증 및 하지 저림 증상에 대한 대증치료로 증상 완화 목적으로 행해졌다. 이와 같은 치료는 증상을 완화시키기 위한 보존적인 치료로, 이 사건 상병으로 인한 원고의 증상은 치료 전후에 별다른 차이가 없는 것으로 보인다. 이에 관하여 감정의(정형외과)는 원고의 증상이 고정된 상태로 판단할 수 있으며 증상에 대한 보존적 치료가 필요한 상태라는 소견을 밝혔다. ❸ 원고에 대한 신체감정결과에 의하면, 원고에게 2017. 4. 27. 기준으로 잠함병 증상으로 볼 수 있는 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상은 있었으나, 원고에게 나타난 양측 견관절 회전근개 건병증 및 부분파열, 어깨 충격 증후군 증상은 잠함병 증상으로 추정하기 어려운 것으로 보인다. 원고에게 나타난 잠함병 증상인 수면장애, 관절통, 양하지 저림 증상은 원고의 주관적인 증상으로 그 지속 여부는 환자의 호소에 따를 뿐 객관적으로 검증할 수 없으며, 2017. 4. 27. 이후 증상이 호전되었다고 볼 수 없고 악화를 반복할 수 있다. ❹ 원고의 양측 견관절 양측 견관절 MRI 소견상 수술적 치료가 필요한 무혈성 괴사 소견은 확인되지 않았고, 앞서 신체감정결과를 고려하면, 원고의 양쪽 어깨에 나타난 증상과 잠함병 사이의 관련성을 인정할 증거도 부족하다. ❺ 그 밖에 원고의 증상이 악화되는 것을 방지하는 정도를 넘어 증상을 호전시키기 위하여 추가적인 치료가 필요한 상태였다고 볼 자료도 없다. 3. 결론 원고 청구는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등" 이라 한다)를 할 수 있다 제103조(심사 청구의 제기) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공단의 결정 등(이하 "보험급여 결정등"이라 한다)에 불복하는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있다. 4. 제47조제2항에 따른 진료계획 변경 조치등 ② 제1항에 따른 심사 청구는 그 보험급여 결정등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 공단에 제기 하여야 한다. ③ 제1항에 따른 심사 청구는 보험급여 결정등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 한다. ④ 제2항에 따라 심사 청구서를 받은 공단의 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 공단에 보내야 한다. ⑤ 보험급여 결정등에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 위 법 제40조(요양급여) 제51조(재요양) 제57조(장해급여) 제77조(합병증 등 예방관리) 제5조(정의) 제47조(진료계획의 제출) 제41조 제91조의5 제1항 제103조(심사 청구의 제기) 제47조제2항 제1항 제2항 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 제47조제2항 제42조 제43조 제47조제2항 제48조제1항 【참조판례】 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2017구합54119 (2017구합54119_창원지방법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조 제42조 제43조