서울행정법원 2015.12.31 2015구단62654

【사건명】 요양종결처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 08. 08 【판결선고】 2016. 09. 05 【주문】 1. 원고 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015. 10. 30. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다(소장 청구취지 중 "요양종결처분"을 "진료계획불승인처분"으로 선해한다). 【이유】 1. 이 사건 처분 원고는 2013년 레이노증후군(양측 손) 진단을 받고 2013. 8. 28. 피고에게 광업소에서 진동공구를 사용하여 레이노증후군(양측 손)이 발병하였다며 최초요양급여신청을 하였다. 원고는 그 뒤 업무상질병판정위원회 심의 의뢰 중 레이노증후군(우측 손)만 신청하는 것으로 위 신청을 변경하였다. 원고는 2014. 1. 24. 피고로부터 레이노증후군(우측)으로 요양승인을 받아 2013. 3. 25.부터 2014. 9. 30.까지(이하 종전 요양기간') 요양하였다. 원고는 2015. 8. 10. 피고에게 "이차성 레이노병(좌측 손)"(이하 '이 사건 상병')으로 요양급여(2014. 10. 1.~2015. 9. 30. 통원 52주)신청을 하였다. 피고는 2015. 10. 30. 원고에 대하여 우측 수부 레이노증후군으로 승인되어 해당 기간 동안 약물투여 등 실제적 치료가 진행되어 추가적인 필요가 불필요하다는 이유로 위 요양급여신청서상의 진료계획(2014. 10. 1=2015. 9. 30. 통원 52주)을 요양 비대상으로 보아 불승인하고(이하 '이 사건 처분'), 좌측 레이노증후군 진단일(2014. 9.25.)만 요양기간으로 승인하는 결정을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~3호증, 을 제1, 4~7호증, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 산업재해보상보험법 제40조 제3항은 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다고 규정하고 있는데, 피고는 이 사건 상병을 업무상 질병으로 인정하면서 하루의 요양기간을 인정하였고, 원고는 2014. 9. 25. 이 사건 상병을 진단받았는데 종전 요양기간에 이 사건 상병에 대하여 치료가 이루어진 것으로 보았으며, 이 사건 상병은 증상이 고정되지 않았고 지속적인 약물치료로 치료 효과가 기대될 수 있어 요양 필요성이 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 이 사건 소는 위 진료계획불승인처분(소장 청구취지상 표현으로는 요양종결처분) 의 취소를 구하는 소송이지 이 사건 상병에 대한 요양승인처분의 취소를 구하는 소송이 아니므로, 위 요양승인처분이 법 제40조 제3항에 위반되는지는 이 사건의 결론에 아무런 영향을 미칠 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 나아가 살필 필요 없이 받아들일 수 없다. 2) 산업재해보상보험법(이하 '법') 제47조, 법 시행령 제41조는 피고는 산재보험 의료 기관이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있다. 법 제5조 제4호는 "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있다. 위 규정들을 비롯하여 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등 을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 타당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 참조). 을 제1~3호증, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 레이노증후군은 통상 양측성 질환으로서 종전 요양기간에 원고에게 처방된 약제는 전신적인 효과가 있는 약물들로 좌우 구별 없이 치료 효과가 있고, 수지 괴사 등 합병증이 없는 상황에서 이 사건 상병은 적어도 2014. 10. 1. 이후에는 증상이 고정되어 상병을 호전시키기 위한 추가적인 치료가 불필요함을 알 수 있으므로, 이 사건 상병에 대한 2014. 10. 1.부터 2015. 9. 30.까지의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고 청구를 받아들이지 않는다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 【참조판례】 대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단62654 (2015구단62654_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제40조 제47조 제51조 제57조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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