서울고등법원 2013.12.31 2013누32085

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고, 피항소인 원고1 (1973. 5. 5.생) 화성시 진안동 이하생략 소송대리인 법무법인(유한) 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고, 항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2012구단19567 서울행정법원 【변론종결】 2014. 07. 25 【판결선고】 2014. 09. 05 【주문】 1. 제1심 판결을 취소한다. 2. 원고의 청구를 기각한다. 3. 소송총비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2011. 9. 2 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1995. 3. 6. ○○○○ 주식회사에 입사하여 고객 상담 등의 업무에 종사해 왔는데, 회사의 지속적인 퇴직 압력 및 보복성 전보 발령이 반복되던 중 2005. 3. 18. 업무시간에 정신을 잃고 사무실 바닥에 쓰러져 병원으로 이송되었고, 과호흡증후군 의증, 적용장애, 공황장애, 재발성 우울증 등(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단을 받았다. 이 사건 상병으로 인한 원고의 입원 및 통원 치료 내역은 다음 표와 같다

치료기간	병의원
2005. 3. 24. ~ 2005. 4. 29.	○○○○○병원
2005. 44 14. ~ 2005. 5. 30.	산재의료관리원 ○○○○병원
2007. 3. 30. ~ 2007. 4. 13.	○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원
2007. 4. 17. ~ 2007. 7. 3.	○○○클리닉
2007. 5. 16. ~ 2008. 8. 16.	○○○○병원
2007. 6. 25. ~ 2007. 7. 10.	○○○대학교 ○○ 병원
2007. 6. 16. ~ 2008. 2. 25.	○○신경정신과의원
2008. 3. 3. ~ 2008. 11. 64	○○○○병원
2008. 9. 22. ~ 2008. 11. 14.	○○○○○○병원
2009. 1. 15. ~ 2010. 6. 8.	○○정신과
20집0. 4.경 ~ 현재	○○○대학교 ○○○○병원

나. 원고는 행정소송을 통하여 2010. 4. 1. 피고로부터 요양승인을 받았고, 2011. 5. 23. 향후 3개월간(2011. 6. 1부터 2011. 9. 1.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하여 피고로부터 연장승인을 받았다(이하 '이 사건 연장승인'이라 한다). 다. 원고는 2011. 8. 25. 재차 향후 3개월간(2011. 9. 2.부터 2011. 12. 2.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2011. 9. 2. 이 사건 상병은 증상이 고정되어 2011. 9. 1.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당하다는 이유로 위 연장 진료계획을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6, 11 내지 15, 17, 19 내지 22, 25, 27, 28호증의 각 기재(각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 연장승인의 기간이 종료한 2011. 9. 1. 이후에도 원고의 이 사건 상병은 실제 병원치료를 통하여 지속적으로 호전되어 왔는바, 이 사건 처분 당시 그 증상이 고정되어 있지 않았고 치료도 종결되지 않은 상태였다. 따라서 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 원고의 상태에 대한 의학적 소견 1) 원고 주치의 등 가) ○○대학교 ○○병원(2005. 3. 22.자 진단서) -상병명: 적응장애 -원고는 최근 직장 내 이직 문제와 연관되어 스트레스를 많이 받으면서 생긴 불면, 두통, 무기력감을 호소하여 금일 본원 신경정신과에 내원하였고 현재 상태로 보아 상기 진단에 합당할 것으로 판단되며 당분간 신체적 안정 및 정신과적 치료가 필요함. 나) ○○○대학교 ○○○○병원(청신건강의학과 전문의 소외1) [2011. 5. 23.자 연장 진료계획서] -계속된 약물치료에도 불구하고 증상이 계속되고 있어 연장치료가 필요한 상태임(증상의 변화가 없는 상태임). 현재 약물치료 및 정신치료에도 불구하고 증상의 변화가 없어 연장요양기간 후 증상고정이 가능할지 여부는 판단이 어려운 상태임. [2011. 8. 11.자 소견서] -환자의 현 상병상태: 불안, 불면, 호흡곤란, 심계항진 등 자율신경계 증상이 심해짐. -증상 악화의 원인: 내원 3개월 전 산재(요양기간) 종결 통보 받은 후 상기 증상이 심해졌고 전보다 증상이 심해져 응급실을 반복적으로 방문하게 되었다고 함. 계속적인 진료에도 증상이 호전되지 않는 원인에 대하여 살펴보면, 치료기간 중에도 자신의 직장과의 갈등, 취업재개 등의 문제가 계속되고 있어 자극요인이 되고 있음. 또한 치료기간(본원 1년)이 충분하지 않고 자극이 있어서 증상완화가 지연됨. 증상악화 여부는 산재(요양기간) 종료 후 관찰이 필요함. [2011. 8. 25.자 연장 진료계획서] -7년 이상 지속되고 있는 공황발작, 이에 대한 공포, 우울, 불면, 대인관계, 직업, 기능상의 저하가 동반되고 있음. 개인별 예후와 경과를 일팔적으로 추정하기 어려워 연장요양기간 후 증상고정이 가능할지 여부는 불명확함. [2011. 9. 8.자 소견서] -진단명: 광장공포증이 있는 공황장애 -2011. 8. 8부터 8. 29까지 본 병원에서 입원치료 하였음. 현재 외래치료 중이나 잔여 증상으로 인하여 향후 3개월 정도의 약물치료 및 절대안정을 요할 것으로 판단됨. 2) 피고 자문의 가) 피고 원처분기관 자문의 -자료 검토 결과, 재해일로부터 상당한 기간이 경과된 점, 진료기록상 공황발작 등 급성 악화 증상 소견 없이 약물치료로 유지치료 중이며 주치의 소견상 증상 변화 없는 상태로 기술한 점 등을 고려하여 2011. 8.까지 요양치료 후 증세 고정이 타당할 것으로 사료됨. 나) 피고 원처분기관 자문의사회 -제출 자료 및 환자 면담 및 상태 검토와 이학적 검사상 증세 고정 상태로 2011. 9. 1.까지 치료 후 종결 소견임. 다) 피고 본부 자문의 -원고가 계속하여 불안 및 공황증상을 나타내고 있으나, 이 증상들은 개인적인 소인이나 환경적 요인에 의하여 변화될 수 있는 상태이지만 정기적인 치료로써 증상 고정된 상태이므로 2011. 9. 1.까지 요양 후 종결하며, 지속되는 증상은 후유증상으로 관리함이 타당함. 3) 이 사건 진료기록감정의(○○대학교병원 정신과 전문의 소외2) [제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과] -(평가)입원기간(2013. 7. 29. ~ 2013. 8. 13.) 중 환자는 지속적인 예기불안이나 전형적인 공황증상을 보이지 않았으나, 이 역시 장기간 투여해오던 정신약물들의 효과인지 환자상태가 호전된 것인지 감별이 곤란함. - 원고의 질병 상태는 직장문제 및 산재문제 등과 밀접한 관련이 있는 것으로 판단됨. 2011년 산재(요양기간) 종결 통보 후 같은 해 8. ○○○대학교 ○○○○병원 입원치료 후 외래치료 계속하면서 점차 호전되고 있는 것으로 판단됨. 단, 외부환경 변화에 따라 악화와 호전이 반복될 가능성이 내재함. - 원고는 2005년부터 꾸준히 정신과 약물치료를 받고 있으며, 2010년 이후에는 동일한 병원에서 지속적으로 치료받고 있으나, 직장 관련 문제와 증세 변화가 밀접한 상관관계가 있는 것으로 판단되므로 현 시점에서 증세 고정 여부를 판단하기 어려움. [이 법원의 2014. 5. 8.자 사실조희결과] - 원고는 그동안 여러 차례 직장 문제, 법적 문제 또는 생활상 문제로 인하여 그 증상과 진단이 바뀌어서 평가에 어려움이 있으나, 지금까지 지속적인 치료에도 불구하고 증상 지속기간이 길고 치료 반응이 기대에 미치지 못하고 있는 상태이기 때문에 임상적으로는 증상이 고정되었다고 할 수 있고, 이는 직장문제의 해결이 없다 하더라도 마찬가지임. - 제1심 진료기록감정 회신에서 "2011년 산재(요양기간) 종결 통보 후 같은 해 8. ○○○대학교 ○○○○병원 입원치료 후 외래치료 계속하면서 점차 호전되고 있는 것으로 판단됨"이라고 언급하였던 것은, 증상이 고정되지 않았었다 판단이라기보다는 ○○○대학교 ○○○○병원의 진단서 내용상 일시적 증상 변화가 있다는 표현임. - 제1심 진료기록감정 회신에서 "현 시점에서 중세 고정 여부를 판단하기는 어렵다"라고 한 것은, 진료기록감정 당시 원고가 약물을 복용하고 있었고 직장 및 법적 문제가 지속되고 있는 상황이므로 증세 고정 여부를 최종 판단하기 어렵다는 표현임. - 현재보다 상태를 좀 더 호전시킬 수 있는 치료가 필요한 것은 아님. - 감정 시점에서는 근로가 가능할 것으로 판단되었음. - 원고는 이 사건 처분 이후 이 사건 상병에 대하여 ○○○대학교 ○○○○병원 외래를 통하여 약물치료, 정신요법(지지요법) 등의 치료를 받았는데, 원고가 받은 치료는 피고의 '합병증 등 예방업무처리규정'상 비기질적 정신장애에 대한 투약관리 내용에 부합됨. [이 법원의 2014 7. 23.자 사실조회결과] - (2014. 5. 8.자 사실조회회신이 '약물을 사용하고 있었던 입원기간만 보았을 때는 증상에 큰 변동이 없는 것이 사실이나, 약물 복용에 따라 증상 변동의 여지가 있고 직장 및 법적 문제가 지속되고 있기 때문에 증상이 고정되었다고 단정하기 어렵다'는 취지인지를 묻는 원고 측 조회사항에 대하여) 감정시 원고의 증상은 임상적으로 고정되었다 판단하였음. - 감정 시점에서는 근로가 가능할 것으로 판단되었음. 4) 관련사건 진료기록감정의(○○대학교병원 신경정신과 전문의 소외3) -원고의 과거 요양기간(2007. 3. 30.부터 2010. 3. 표까지) 동안 상병 상태의 정도: 상병의 상태가 만성적이며 2008. 11. 이후 심한 증상의 악화는 없었다 판단됨. 상태의 정도는 경도와 중등도 사이의 만성적 경과를 보인다고 봄. - 현재 상병의 정도와 향후 예상 치료기간: 만성적인 상태로 예상 치료기간을 예측하기 어려움. 또한 원고가 외부환경 특히 직장에 대한 적응력이 질병경과에 영향을 미치므로 더욱 예측하기 어려움 [인정근거] 갑 제3, 4, 5, 7, 9, 25호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 관계법령 별지 '관계법령' 기재와 같다. 라. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시기기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 2) 위 1)항의 법리를 기초로 이 사건으로 돌아와 살피건대, 앞서 든 증거들과 위 인정사실, 갑 제33호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상명은 이미 그 증상이 고정되어 호전을 위한 치료가 아니라 단지 그 증상의 악화 방지를 위한 치료만이 필요한 상태였다고 보는 것이 타당하다. 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다. ① 원고는 2005. 3. 22. 이 사건 상병 진단을 받은 이후 이 사건 처분 당시까지 6년여 동안 10여 군데의 정신과 의원 및 병원에서 입원 또는 통원 치료를 받았다. ② 관련사건 진료기록감정의는, 2007. 3. 30.부터 2010. 3. 31.까지 원고의 상병 상태는 만성적 경과를 보이며 2008. 11. 이후 심한 증상의 악화는 없었다 판단하였다. ③ ○○○대학교 ○○○○병원의 2011. 5. 23.자 연장 진료계획서에 의하면, 당시 원고는 계속된 약물치료 및 정신치료에도 불구하고 증상의 변화가 없는 상태였음을 알 수 있다. ④ 원고는 이 사건 처분 이후 ○○○대학교 ○○○○병원에서 외래치료를 받았으나, 이는 피고가 요양종결 환자들에게 제공하는 '합병증 등 예방업무처리규정'상의 비기질적 정신장애에 대한 투약관리 내용과 다르지 않았다. ⑤ 원고의 질병 상태는 직장문제 및 산재(요양급여) 문제 등과 밀접한 관련이 있는바, 외부 환경변화에 따라 일시적으로 증상이 좌우될 가능성이 내재되어 있다. 즉, 원고의 증상은 정신장애의 특성상 이 사건 상병을 일으킨 당초의 업무상 원인 외에도, 외부 환경변화에 따라 일시적으로 변할 수 있는 것으로 보인다. 원고의 정신과 약물 처방 내역 역시, 2007. 4. 17부터 2007. 7. 3.까지 ○○○클리닉에서 평균 5종류를, 2007. 6. 16.부터 2008. 2. 25.까지 ○○신경정신과의원에서 평균 10여 종류를 각 처방받고 ○○○대학교 ○○○○병원에서 2011. 8. 8.부터 2011. 8. 29가지는 평균 10여 종류를, 2014. 8. 7.경에는 평균 6종류를 각 처방받는 등 약물의 종류와 복용량 등에 있어서 증감이 반복되고 있다. ⑥ 이 사건 진료기록감정의는 이 법원의 사실조회에 대한 회신에서, 원고가 지속적인 치료에도 불구하고 증상 지속기간이 길고 치료 반응이 기대에 미치지 못하고 있는 상태이기 때문에 임상적으로는 증상이 고정되었다 판단하였고, 제1심 진료기록 감정 당시 원고의 상태가 2011년 이후 점차 호전되고 있다고 회신한 내용에 관하여도 이는 ○○○대학교 ○○○○병원의 진단서에 나와 있는 기재에 불과할 뿐 원고의 증상이 고정되지 않았었다 판단이 아니라고 하였다. 즉, 위 감정의는 당심에서의 2차에 걸친 사실조회회신을 통해 원고의 증상이 고정되었음을 분명히 밝히고 있는데, 이는 관련사건 진료기록감정의와 피고의 자문의들의 의학적 견해와 부합한다. ⑦ 결국 이 사건 상병은 이 사건 처분 당시 그 증상이 치료에 따라 전반적으로 호전되는 양상에 있었던 것이 아니라, 그 증상이 고정된 상태에서 외부적인 환경변화 요인에 따라 일정 범위 내에서 일시적인 증상의 변화가 반복됐던 것으로 보이므로, 이는 요양종결 후 후유증상으로 관리되면 족한 것으로 보인다 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과). 치료예정기간 및 치료방 법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하혀야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(01.하 “진료계획 변경 조치등" 이라 한다)를 할 수 있다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또드 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 끝. 【참조조문】 행정소송법 제8조 민사소송법 제420조 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제41조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 제57조 【참조판례】 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013누32085 (2013누32085_서울고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조 제47조 제51조 제57조

민사소송법 제420조

행정소송법 제8조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결