전주지방법원 2011.12.31 2011구합577

【사건명】 부당이득징수결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 전주시 완산구 평화동2가 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 08. 16 【판결선고】 2011. 09. 06 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2010. 12. 13. 원고에 대하여 한 부당이득금 105,989,300원의 징수처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 금속판넬공으로 근무하던 중 2008. 7. 26. 군산 ○○○○○혁신센터 신축공사 현장에서 지붕판넬 설치작업을 하다가 약 12m 아래의 바닥으로 추락하여 '외상성혈기흉·비장손상·신장손상·방광손상·폐좌상·복강내출혈·골반골절·치골결합골절·장골골절·비구골절·상완골골절(우측)·다발성늑골골절(우측)·요추골절(LI, 2)' 등의 부상을 입고, 피고로부터 요양승인을 받아 위 사고일로부터 2010. 11. 30.까지 보험급여를 지급받았다. 나. 그런데 피고는 2010. 12. 13. 원고에게, ① 원고가 요양 중이던 2009. 8. 1.부터 2010. 10. 31.경까지 주택 7가구의 신축공사 중 일부 공사를 하도급 받아 시공하였음에도 휴업급여청구서에는 취업하지 않은 것으로 기재하여 허위로 휴업급여를 지급받았고, ② 2009. 7. 1.부터 2010. 9. 30.까지 원고 혼자서 거동할 수 있고 스스로 일상생활을 할 수 있어 간병료 지급대상이 아니었음에도 혼자서는 걸을 수 없고 통증 때문에 엎드려 지내는 것으로 기재하여 허위로 요양비(간병료)를 지급받았으며, ③ 원고의 상병상태로 보아 이송비(택시비) 및 보조기(욕창예방메트리스) 비용의 지급대상이 아님에도 허위로 이송비(택시비) 및 보조기 비용을 지급받았다는 사유로, 산업재해보상보험법 (이하 '법'이라고만 한다) 제84조 제1항 제1호에 따라 위 기간에 해당하는 휴업급여 33,829,970원, 요양비(간병료) 17,475,680원, 이송비(택시비) 240,000원 및 보조기 비용 1,449,000원의 합계 52,994,650원의 배액인 105,989,300원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(각 가지번호 포함), 제12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1)원고는 2009. 7. 1.부터 2010. 10. 31.까지 혼자서는 앉을 수도 없고 일상적인 동작들을 수행하는 것이 불가능하여 24시간 간병이 필요한 상태였으므로 원고가 요양비(간병료), 이송비 및 보조기 비용 등을 지급받은 것은 적법하다. 또한 2009. 8.경 소외 소외1로부터 판넬공사 등을 도와달라는 부탁을 받고 알고 지내던 인부들에게 연락하여 공사를 도와주도록 하였으나 원고가 직접 일을 한 사실은 전혀 없으므로 위 요양기간 동안 휴업급여를 지급받은 것 또한 적법하다. 2) 설령, 원고가 위 소외1로부터 부탁을 받고 공사를 맡아 시공하였다 하더라도, 원고는 소외1에게 임금을 받는 근로자로 고용된 것이 아니라 판넬공사 등을 하도급받은 것에 불과하므로, 원고가 위 요양기간 동안 취업을 한 것이라고 할 수 없어 휴업급여의 지급대상에 해당한다. 3) 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 원고가 거짓이나 부정한 방법으로 휴업급여를 지급받은 것으로 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 보험급여 수령기간인 2009. 8. 1.경부터 2010. 10. 31.경까지 소외1로부터 신축주택 7가구의 금속창호, 판넬 및 싱글공사를 하도급 받아 인부들을 모아 현장에 가서 공사 감독과 시공 등을 하였는바, 2009. 8.에는 26일, 같은 해 9.에는 29일, 같은 해 10.에는 13일, 같은 해 11.에는 17일, 2010. 4.에는 30일, 같은 해 5에는 12일, 같은 해 6.에는 18일, 같은 해 8.에는 21일 동안 일을 하고, 일당 10만 원씩을 지급받았다. 2) 원고는 2009. 3.경부터 2010. 9.말경까지 피고에게 간병료를 청구하면서 다섯 차례에 걸쳐 ○○대학교병원 재활의학과 주치의 소외2이 작성한 진료소견서(갑 제4호증의 1, 2, 4, 5, 6)를 함께 제출하였는바, 의사 소외2은, ① 위 각 진료소견서에서, '원고는 이 사건 재해로 발생한 우측골반골절, 우측치골골절, 요천추 신경병증 및 신경인성 방광 등으로 인하여 골반과 하지의 통증이 심해 앉기, 서기 등을 할 수 없는 상태이고, 식사하기, 씻기, 옷입기, 이동 동작, 보행이 어려우며, 대소변 장애가 동반된 상태로 수면시간을 제외하고는 개호가 필요하다'는 내용의 의학적 소견을 밝혔고, ② 2010. 11. 3. 피고의 의학적 소견 조회에 대하여, "원고는 평소 재활치료를 받을 때 통증을 이유로 이동형 침대차로 병원을 방문하였으나, 2010. 12. 8. 내원시 갑자기 걸어서 왔다. 열조영술 검사 등이 통증을 어느 정도 반영한다고 알려져 있으나 현재까지 통증에 대한 객관적인 판단 및 진단 방법은 없고, 원고의 경우 통증이 너무 심하여 걸을 수 없다고 호소하였으므로 원고의 주관적인 호소에 따라 판단할 수 밖에 없었다"는 내용의 회신을 제출하였다. 3) 원고는, ① 2010. 11. 12. 이 사건으로 피고 ○○지사 보상부에 출석하여, "2009. 8.경부터는 혼자서 거동하는 것이 가능하였고 배뇨·배변을 제외하고는 몸 상태가 거의 정상이었기 때문에 자신이 간병 대상은 아니라고 생각한다. 피고에게 간병료를 반환할 의사가 있다. 2009. 8. 1.경부터 2010. 9. 1.경까지 ○○대병원 재활의학과에서 통원치료를 받는 기간 동안 걸을 수 있었지만 침대차를 이용하였다"고 진술하였고, ② 2010. 11. 16. 피고에게, "2009. 7. 중순경부터 혼자서 걸을 수 있었으나 입원 기간 중에 간병료를 지급받았기에 퇴원 이후에도 간병료를 지급받기 위해서 혼자서는 걸을 수 없고 엎드려 생활하는 것으로 가장하였다. 현재 골반부에 약간의 통증이 남아 있으나, 걷거나 생활하는데 큰 불편은 없다. 상병상태를 사실과 달리 중하게 기재하여 지급받은 간병료, 이송비, 욕창매트리스 비용에 대해서는 지급받은 돈의 배액을 반납하겠다" 는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였으며, 2010. 11. 26. 피고에게, "2009. 8. 이후 현재까지 소외1로부터 공사를 하도급 받아 사실상 일을 하고 있었으나 요양을 했기 때문에 휴업급여는 지급되는 것으로 알고 있었다"는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였다. 4) 한편, 원고는 2009. 7. 2.경부터 평상시에 그 소유의 생략 와이드봉고킹캡 화물차와 생략 ○○○ 승용차 등을 직접 운전하고 다녔다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 1 내지 6, 을 제1 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 라. 판단 1) 이 사건 휴업급여 부분 가) 법 제52조에 따른 휴업급여제도는 근로자가 업무상 재해를 당하여 요양하는 동안 취업을 하지 못하여 발생한 소득의 손실을 전보하여 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위한 제도로서, 여기에서 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은, 근로자가 근로를 제공할 수 있었음에도 불구하고 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것으로서 (대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조), 근로를 제공할 수 없었던 주된 사유가 질병의 치료를 위한 요양 때문인 경우로 한정되어야 할 것이고, 이와 달리 근로자가 입은 업무상 질병의 내용과 정도, 질병의 치료과정이나 치료상태 및 치료방법 등에 비추어 근로자가 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다고 할 것이다. 한편, 여기서 취업이라 함은 근로자가 업무상 재해를 당한 당해 사업장에 취업한 경우는 물론 당해 사업장과 관련이 없는 사업장에 취업하거나 직접 사업장을 운영한 경우도 포함한다. 나) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에서 본 바와 같이 원고는 2009. 8.경부터 주택신축공사 중 일부 공사를 하도급 받아 공사를 시공하고 그 대가를 지급받았으므로 원고가 위 기간 동안 요양으로 인하여 취업하지 못하였다고는 볼 수 없어 휴업급여의 대상자가 될 수는 없는바, 여기에다가 위 인정사실에서 나타나거나 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 소외1로부터 일당 형식으로 공사대가를 지급받은 점, ② 원고가 요양기간 동안 공사가 없는 겨울을 제외하고는 거의 매달 보름 이상 일을 한 점, ③ 그럼에도 원고는 피고에게 '휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 없다'고 하면서 휴업급여청구서를 제출한 점 등을 모두 더하여 보면, 원고가 허위 기타 부정한 방법임을 잘 알면서 이 사건 휴업급여를 청구한 것으로 인정된다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 이 사건 간병료 부분 가) 법 제40조 제4항 제6호, 제5항, 법 시행규칙 제11조 제2항 각 호에 의하면, '요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서, 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람, 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람, 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람, 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람, 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람'에 대하여 간병을 인정하도록 하고 있다. 나) 그런데 위 인정사실에 의하면, 원고는 2009. 7. 중순경부터 혼자서 걸을 수 있었고 골반부에 약간의 통증을 느끼고는 있었으나 생활하는데 큰 불편은 없었으므로 위 법령에 의한 간병료의 지급 대상자가 될 수 없음에도 혼자서는 걸을 수 없고 통증 때문에 엎드려 지내는 것으로 가장하여 간병료를 지급받았으므로, 원고가 허위 기타 부정한 방법으로 간병료를 지급받은 것으로 넉넉히 인정된다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3) 이 사건 이송비 부분 가) 법 제40조 제4항 제5항, 법 시행규칙 제17조 제1항의 위임을 받아 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준을 정하고 있는 '산업재해보상보험 요양급여 산정기준'(2007. 3. 6. 노동부 고시 제2007-7호, 이하 같다)에 의하면, '다른 대중교통수단의 이용이 불가능하다는 의학적 소견이 있거나 다른 대중교통수단 이용이 불가능하여 그 이용이 유일한 수단임이 의학적으로 인정되는 경우' 지역별 일반택시요금을 기준으로 이송비를 산정하여 지급하도록 규정하고 있고, 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 50%를 산정하여 지급하도록 규정하고 있다. 나) 그런데 위 인정사실에서 본 바에 의하면, 원고는 2009. 7. 1.경부터 운전을 하거나 다른 대중교통수단을 이용할 수 있었음에도 누워서 지내는 것처럼 가장하여 일반택시요금을 기준으로 산정한 이송비를 지급받았는바, 원고가 허위 기타 부정한 방법으로 이송비를 지급받은 것으로 넉넉히 인정된다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 4) 이 사건 보조기 비용 부분 가) 법 제40조 제5항, 법 시행규칙 제17조 제1항의 위임을 받아 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준을 정하고 있는 '산업재해보상보험 요양급여 산정기준'에 의하면, 욕창예방매트리스의 지급대상은 '뇌손상, 척수손상으로 인하여 사지마비로 스스로 체위변경이 어려워 욕창이 발생할 위험이 있는 경우'로 규정하고 있다. 나) 그런데 위 인정사실에 의하면, 원고는 요양기간 동안 혼자서 거동하는 것이 가능하였음에도 누워서 지내는 것처럼 가장하여 보조기 비용을 지급받았는바, 원고가 자신의 상병상태가 보조기 비용 지급대상이 아님에도 허위 기타 부정한 방법으로 보조기 비용을 지급받은 것으로 넉넉히 인정된다. 이 부분에 관한 원고의 주장 또한 이유 없다. 5) 소결 따라서 피고가 원고가 위와 같이 지급받은 휴업급여 등 합계액의 2배에 해당하는 금원을 징수하기로 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다 ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 7. 이송 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제52조 (휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제84조 (부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상 질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람 제16조(이송비) ① 이송비는 해당 근로자 및 그와 동행하는 간호인의 이송에 드는 비용으로 한다. ② 제1항에 따른 이송비의 지급 기준은 산재보험 요양급여기준에 따른다. ▣ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2007. 3. 6. 노동부 고시 제2007-7호) 제7조 (이송료) 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제29조 제2항의 이송비는 다음 각 호에 따라 산정하여 지급한다. 1. 의료기관의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지부장관이 고시하는「응급의료수가기준」중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정 2. 자가용 등의 교통수단을 이용한 경우에는 별표 제11절에 따라 산정 [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제2절 재활보조기구 [지급대상] 11. 분류번호 타-37-5(욕창예방매트리스) : 뇌손상, 척수손상으로 인한 사지마비로 스스로 체위변경이 어려워 욕창이 발생할 위험이 있는 경우 제11절 이송료 [산정지침] 1. 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제29조 제2항에 따른 이송비는 아래의 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 산정한다. 2. 순로(정상적 교통수단 및 경로)에 따른 이송이 아닌 경우에는 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 정상적 인 교통수단 및 경로에 따른 비용을 산정하여 지급한다. 3. 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 50%를 산정하여 지급한다. [교통수단별 이용기준]

구분

이 용 기 준

자가용 택시

1. 근거리 대중교통수단으로 이동이 가능한 구간임에도 불구하고 상병상태로 보아 다른 대중교통수단의 이용이 불가하다는 의학적 소견이 있는 경우
2. 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고 다른 대중교통수단 이용이 불가능하여그 이용이 유일한 수단임이 의학적으로 인정되는 경우

【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제52조 산업재해보상보험법 제84조 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구합577 (2011구합577_전주지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제40조 제52조 제84조

산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제17조

[ 참조판례 ]

대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결

[ 참조판례 체계도 ]