서울행정법원 2010.12.31 2010구단15622

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 05. 04 【판결선고】 2011. 06. 01 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 9. 30. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○○(주)의 근로자로 근무하던 중인 2006. 1. 19.경 뇌출혈이 발하여 '뇌실질내혈, 우측편마비, 운동성 실어증'의 상병으로 요양해 왔다. 나. 원고가 요양하던 ○○○○○병원에서는 2009. 9. 29. 피고에게 2009. 9. 29.부터 같은 해 11. 20.까지의 기간 동안 원고의 실외보행 및 독립적 일상생활동작 수행을 위 운동 및 작업치료 적극적 언어치료를 위하여 입원치료가 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 원고의 증상이 고정되어 2009. 9. 28.까지 치료 후 최종결함이 타당하는 2009. 6. 25.자 자문의사회의 심의결과에 따라 2009. 9. 30. 위 1료계획을 불승인 하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 4, 7호 의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고 주치의의 의학적 소견에 의할 때 원고의 증세가 조금씩 호전되고 있어 지속적 치료가 필요하다는 것이므로 위 진료계획에 따라 요양기간을 연장할 필요가 있다 할 것이고, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 소견(진료기록감정의) 1년이 지나도 증상의 변화가 3% 이내인 경우 증상이 고정되었다고 평가하는 바, 원고의 우측 편마비 경우 2008. 6. 16.자 ○○○병원 진단서내역과 2009. 6. 18.자 ○○○○병원 경과기록지로 1년 경과시점 간의 차이를 확인할 수 없어 2009. 6. 이후 시점에는 상태고정이란 판단이 타당하다고 생각됨. 운동성 실어증 경우 언어치료사의 평가나 치료내역이 없어 정확한 판정이 불가능 함. 뇌졸중의 경우 초기엔 완전실어증이다가 점차 호전되면서 원고처럼 운동성 실어증을 보이고, 더욱 호전되면 명칭실어증을 보이다가 완전 회복되는 경우가 흔히 있으므로, 각 병원의 정확한 평가가 없는 경우 언어치료를 통한 증상호전으로 인정하는 데 무리가 있음. [인정근거] 이 법원 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 라. 판단 원고가 위 진료계획서대로 2009. 9. 29.부터 2009. 11. 20.까지 입원치료를 받을 필요성이 있었다고 인정할 아무런 증거가 없고, 오히려 앞서 본 바와 같이 원고가 요양 지 3년 8개월이 경과하여 충분한 치료를 받은 것으로 보이고, 이 법원의 진료기 감정의와 피고 자문의들 모두 원고의 증상이 고정되었다는 의학적 소견을 제시한 등에 비추어 보아, 이 사건 처분 당시 원고의 증상은 고정되어 있었던 것으로 인정한다. 따라서, 위 진료 1획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는。어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기가은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(상병경과), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등" 이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업 재해보상보험 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(전원) 3. 그 밖의 진료계획 변경

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단15622 (2010구단15622_서울행정법원)

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