대구고등법원 2009.12.31 2009누1809

【사건명】 보험급여부지급결정취소 【원 고】 원고, 피항소인 ○○○○○○ 주식회사 경북 이하생략 송달장소 대구 이하생략 대표이사 원고1 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2008구단230 대구지방법원 【변론종결】 2010. 04. 02 【판결선고】 2010. 05. 14 【주문】 1. 피고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 피고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2007. 12. 24. 원고에 대하여 한 사업주대체지급보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 소외1의 치료 및 사망 원고의 근로자였던 소외1는 2006. 6. 13. 10:00경 원고가 시공하는 '○○○ ○○○ 체육관 하자보수공사' 현장에서 근무를 하다가 화상을 입어 피고로부터 상병명 '화염화상(소외2 2~3도, 80%-전신), 급성신부전증, 화상패혈증, 폐렴'으로 산재요양승인을 받고 ○○병원에서 치료를 받던 중 2006. 10. 14. '패혈증, 다발성 장기부전'으로 사망 하였다. 나. 대체지급 보험급여 청구 원고는 위 병원 주치의 소견에 따라 2006. 7. 7., 7. 20. 및 8. 10. 총비용 61,600,000원을 들여 화상 치료에 필요한 자가피부배양 세포치료제인 '○○○(○○○)'을 구입하여 위 병원에 공급함으로써 소외1가 치료를 받을 수 있도록 한 후, 2007. 6. 11. 피고에게 '위 구입비용은 소외1의 업무상 재해로 인해 사용된 요양비로서 피고가 지급해야 할 것을 사업주인 원고가 대체지급한 것'이라며 위 대체지급한 보험급여금의 지급을 청구하였다. 다. 보험급여금 부지급처분 피고는 2007. 12. 24. 원고에 대하여, '업무상 재해로 인한 요양급여의 범위의 비용을 정한 산업재해보상보험법 시행규칙(2006. .7. 19. 노동부령 제255호 개정되기 전의 것) 제17조 제1, 2항, 산업재해보상보험 요양급여산정기준(2006. 2. 28. 노동부고시 제2006-6호)에는 ○○○ 약제에 관한 정함이 없어 ○○○ 약제는 요양급여대상이 되지 않는다는 이유로 보험급여금을 부지급하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 소외1가 ○○병원에서 위 부상에 대한 처치·수술, 그 밖의 치료를 받는 과정에서, 원고는 위 병원 담당 주치의로부터 "배양피부 전문인 ○○○○○○ 주식회사의 피부배양 및 재생 치료제인 ○○○의 단가가 560,000원으로 고가여서 산업재해보상보험요양급여산정기준에 의하면 비급여대상이고 요양기관에서 이를 사용하더라도 요양 급여를 받을 수 없으니 원고가 직접 제약회사로부터 이를 구입하여 요양기관에 공급하면 위 약제를 사용하여 소외1의 화상에 대한 처치·수술을 하겠다."는 치료소견을 받고 총 61,600,000원의 약제비를 지급하였다. (2) ○○○은 소외1의 요양에 필요불급한 약제이고 이를 대체할 만한 다른 약제가 없는 형편인데다가 상당한 정도의 성공률과 치료효과가 예상되는 약제이므로 요양 급여의 범위에 포함되어야 하고, 요양급여의 범위에 ○○○을 제외한 산업재해보상보험법 시행규칙, 제17조 제1, 2항, 산업재해보상보험 요양급여산정기준은 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과한 것이어서 원고에게 적용될 수 없다. (3) 따라서 이 사건 처분은 위법하고 취소되어야 한다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 피고가 이 사건 처분의 근거법령으로 내세우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 제1, 2항, 산업재해보상보험 요양급여산정기준은 그 성질 및 내용으로 보아 행정청 내부의 사무처리준칙에 불과한 것이어서 적어도 요양급여 대상인지 여부에 관한 한 법원이나 일반국민을 기속하는 효력은 없다고 할 것이므로, 요양급여의 대상이나 범위에 해당하는지 여부는 위와 같은 요양급여산정기준에 의하여 획일적으로 판단할 것이 아니라 업무상 부상을 입은 근로자에게 그 상병치료에 필요한 의학적 조치를 취하거나 그에 소요된 비용을 지급함으로써 근로자의 상실된 노동력의 회복을 목적으로 하는 요양급여제도의 취지나 구 산업재해보상보험법(2007.12. 14. 제8694호로 전부개정 되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제37조 제1, 2, 4항 등의 규정취지에 적합한 요양방법인지 여부에 따라 구체적, 개별적으로 판단하여야 할 것이다. (2) 을 제2호증의 기재, 제1심 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록의 감정촉탁 및 감정보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 소외1는 앞서 본 바와 같은 이 사건 재해로 전신의 약 80%가 대부분 3도 화상에 해당하는 중화상을 입고 위 ○○병원에서 자가피부배양 세포치료제인 ○○○을 시술받았고, 재해 후 4개월 만에 화상의 합병증으로 사망한 점, ② 범위가 넓은 화상의 치료에는 식피술이 가장 일반적인 치료방법이지만, 체표면적의 70~80%에 달하는 광범위 화상환자의 경우에는 식피술의 공여부에 제한이 많아서 사체피부, 망상식피술 또는 피부 공여부를 다시 사용하는 등의 방법으로 치료하기에는 많은 제한이 있는 반면, ○○○은 화상 환자의 정상 피부조직에서 각질세포를 소량 떼어내 체외에서 대량 배양해 얇은 시트로 만든 뒤 손상된 피부에 덮어줌으로써 피부가 재생되도록 하는 방식의 치료제로서 다른 사람의 피부조직을 사용하여 치료하던 기존의 치료법에 비해 환자 자신의 조직을 이용함으로써 면역반응이 없고 여러 차례 시술이 가능하며 환자의 수술에 따른 부담을 줄여주는 주요 화상의 치료에 있어서 거의 유일한 치료방법이라는 의학적 소견이 제시된 점, ③ 주요 화상의 치료는 결국 화상으로 인한 합병증이 생기기 전에 가능한 한 빨리 화상부위를 줄이는 것인데 이러한 목적에 있어서 자가배양세포 치료제는 상당한 치료효과를 실제 임상에서 보여주고 있는 점, ④ 소외1와 같은 체표면적의 80%에 달하는 주요 화상의 경우 치료를 위해 현재 첫 번째로 사용하는 것이 자가배양세포 치료제이며 기존의 고식적인 치료는 현재 사용하지 않고 있다는 의학적 소견이 제시된 점, ⑤ 체포면적의 80%에 이르는 주요 화상환자를 자가피부배양 세포치료제로 치료하는 방법 중 ○○○(○○○)은 64,000,000원 정도, ○○○은 89,376,000원 정도가 각 소요될 것이라는 의학적 소견에 비추어 원고가 ○○○ 구입비용으로 실제 지급한 금액(61,600,000원)은 소외1가 입은 화상을 치료하는 데 적절한 정도의 비용이었다고 보이는 점, ⑥ ○○○은 2002. 12. 식품의약품안전처에서 제조품목허가를 받아서 2006년까지 3차에 걸친 임상시험 후 현재 심부 2도 및 3도 화상 치료에 사용되고 있으며, 이에 따라 '산업재해보상보험 요양급여산정기준(2007. 3. 6. 노동부고시 제2007-호)'에서도 화상범위가 70% 이상이고 3도 화상 부위가 체표면적의 40% 이상인 경우 동일 부위에 1회에 한하여 784,000원(56㎠/장)으로 요양급여가 인정되게 된 점 등을 종합하여 보면, ○○○의 시술은 이 사건 재해로 인하여 소외1가 상실한 노동력을 원상회복하는 데 필요하고 상당하다고 인정되는 치료방법에 해당한다고 보아야 하고, 따라서 그에 필요한 비용은 법 제37조 제4항에 정한 요양급여의 범위에 포함된다고 할 것이다. 그러므로 피고가 위와 같은 ○○○의 시술에 의한 치료가 요양급여 대상이 아니라는 이유로 이에 필요한 비용을 대체지급한 원고가 소외1를 대위하여 피고에게 청구한 보험급여의 지급을 거절한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 제1심 판결은 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ◆ 구 산업재해보상보험법(2007.12. 14. 제8694호로 전부개정되기 전의 것) 제1조 (목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험 시설을 설치·운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제37조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지), 그 밖의 보조기 지급 3. 처치·수술, 그 밖의 치료 4. 의료시설에의 수용 5. 간병 6. 이송 7. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ⑥ 공단은 근로자가 요양하고 있는 보험시설 또는 의료기관의 소재지·인력 또는 시설 등이 그 근로자의 요양에 맞지 아니하다고 인정되면 다른 보험시설 또는 의료기관을 지정하여 그 보험시설 또는 의료기관에서 요양하게 할 수 있다. 제60조 (수급권의 대위) 보험가입자가 소속 근로자의 업무상의 재해에 대하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로서 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우에 보험가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다. ◆ 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 3. 3. 노동부령 제298호로 전부개정되기 전의 것) 제17조 (요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항의 규정에 의하여 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 과 「국민건강보험법」 제42조제4항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여비용의 내역에 의한다. 다만, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용중 동기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되는 경우, 동 기준에서 정하고 있지 아니한 사항의 경우 또는 보험재정에 상당한 부담을 초래하여 보험재정의 건전성을 해할 우려가 있다고 인정되는 경우에는 노동부장관이 법 제6조의 규정에 의한 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험요양비산정기준(이하 "요양비산정기준"이라 한다)에 의한다. ② 공단은 법 제78조제1항제1호의 규정에 의한 보험시설에서 행하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용등에 대하여는 노동부장관의 승인을 얻어 제1항 본문 또는 단서의 기준을 조정하여 적용할 수 있다. ◆ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2006. 2. 28 노동부고시 제2006- 6호) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재환자에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위)에 의한다. 이 경우 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제42조 및 「국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙」에 의하여 보건복지부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 의한다. 제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 아니한 사항중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위 안에서 산재요양담당의료기관이나 산재환자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다. (별표에 해당사항 없음) ◆ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2007. 3. 6 노동부고시 제2007- 7호) 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재환자에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」 제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지부령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제1항 제3호 및 제2항 제3호의 규정에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정 사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재환 자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.[전문개정 2007.3.6] 제10조 (산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재요양담당의료기관이나 산재환자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 하되, 보건복지부장관이 고시하는 행위 및 상대가치점수중 점수당 단가가 변동된 경우에는 그 증감율만큼 별표에서 정한 요양급여(약제, 치료재료, 재활보조기구 및 이송료는 제외한다)의 금액을 조정하여 적용한다.〈개정 2007.3.6〉 ② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 그날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다.〈개정 2007.3.6〉 ③ 산재환자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용중 산재환자의 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 근로복지공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다. 별표 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 [산정지침] 1. 화상환자에게 피부이식 또는 드레싱용으로 사용하는 약제 및 치료재료는 동일부위에 1회에 한하여 인정한다. 2. 자가유래 배양피부(○○○○○○○○)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 70% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 40% 이상인 경우에 인정하되, 창상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다. 3. 동종유래 배양피부(Kaloderm)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 50% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상인 경우에 인정하되, 창상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다. 4. 동종피부(GPS, Human Cryopreserved Tissue)는 급성기 화상환자로서 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에 인정하되, 그물 비율(Mesh ratio)이 1:3 이상인 경우로 한정 한다. 가. 3도 화상의 창상면이 연속되어 10% 이상인 경우 나. 화상의 범위가 체표면적의 50% 이상이고 심부 2도 화상이 30% 이상인 경우 [제품의 종류 및 금액 등]

분류 번호	분류	규격	단위	금액(원)	회사명
더-1	Holoderm	56㎠	1장	784,000	○○○○○○(주)
더-2	Kaloderm	56㎠	1장	349,160	○○○○○○(주)
더-3	GPS	l㎠	1매	3,000	한스바이오메드
더-4	Human Cryopreserved Tissue	l㎠	1매	5,000	(주)알로라이프

부칙〈2007. 3. 6.〉 ① (시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. ② (종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 구 산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 구 산업재해보상보험법 제37조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009누1809 (2009누1809_대구고등법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제37조

산업재해보상보험법 시행규칙 제17조

[ 사건명 태그]

보험급여부지급결정취소 요양 업무상질병

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 시행규칙 제17조 산업재해보상보험법 제37조

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