대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두8786 판결

[채무부존재확인][공2010상,44] 【판시사항】 [1] 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분의 요건 및 그 요건 사실에 대한 증명책임의 소재(=국민건강보험공단) [2] ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2005-88호)에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는지 여부(소극) [3] 질병군 진료 요양기관이 환자들을 진료한 후 처방전을 발행하여 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 하고도 포괄수가제에 따라 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받은 것이, ‘사위 기타 부정한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 것으로 볼 수 없다고 한 사례 【판결요지】

[1] 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다. [2] 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2005-88호)의 취지는 포괄수가제의 적용범위와 그 질병군의 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐, 약사법의 위임을 받은 것은 아니어서, 위 고시에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로는 보기 어렵다. [3] 질병군 진료 요양기관이 혈전성치핵절제술 등의 시술을 하고 귀가시킨 환자들에게 퇴원약제를 직접 조제하여 지급하지 않고 처방전을 발행하여 그 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 하고도 질병군별 포괄수가제에 따라 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받은 것이, 국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 ‘사위 기타 부정한 방법으로’ 요양급여비용을 받은 것으로 볼 수 없다고 한 사례. 【참조조문】 [1] 국민건강보험법 제52조 제1항 / [2] 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항, 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제21조 제1항, 제5항 / [3] 국민건강보험법 제52조 제1항 【참조판례】 [1] 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 【전 문】【원고, 피상고인】 원고 【피고, 상고인】 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래) 【원심판결】 서울고법 2009. 5. 13. 선고 2008누38027 판결 【주 문】 상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다 ( 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결 참조). 원심판결 이유 및 기록에 의하면, 피고는, 원고가 ‘ □□의원’을 개설하여 운영하면서 그 신청에 따라 질병군 진료 요양기관으로 지정받은 후 2006. 1. 11.부터 2006. 10. 18.까지 기타 항문 및 항문주위수술로 분류되는 혈전성치핵절제술 또는 항문주위농양절제술 등을 하고 귀가시킨 환자들에 대하여 약제를 지급하지 아니하고 처방전을 발행하여 그 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 함으로써 질병군별 포괄수가제에 따라 지급되는 요양급여비용에 포함되어 있는 약제비 상당을 사위 기타 부당한 방법으로 지급받았다는 이유로 이 사건 환수처분 및 징수처분을 하였다고 주장한 데 대하여, 원심은 이 사건 처분의 취지를 ‘원고가 처방전을 발행하여 환자들로 하여금 약국에서 약제를 구입하게 함으로써 피고가 약국 등 요양기관에 지급한 요양급여비용 그 자체를 원고로부터 환수 및 징수하는 처분’으로 보아 이 사건 처분이 법률상 근거가 없어 당연무효라고 판단하였다. 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제21조 제1항에 의하면 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고, 의사는 입원환자에 대하여 조제하는 경우 등과 같이 구 약사법 제21조 제5항 각 호에서 정한 경우에 한하여 예외적으로 직접 의약품을 조제할 수 있다. 한편, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것) 제8조 제3항에서는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 행위로 정하여 고시할 수 있음을 정하고 있고, 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2005-88호로 개정된 것, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다) 제2편 제1부 제2의 (나)목, 제2편 제2부 제3의 (마)목 (2)에 의하면, 질병군 및 그 상대가치점수는 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라 한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 이 사건 고시 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 기타 항문 및 항문주위수술 등을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에도 위 상대가치점수를 적용할 수 있고, 그 질병군 상대가치점수에는 입·퇴원 당일에 발생한 행위·약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원약제를 포함한다고 규정하고 있는데, 이 사건 고시의 취지는 포괄수가제의 적용범위와 그 질병군의 진료수가의 산정기준을 정한 것일 뿐, 약사법의 위임을 받은 것은 아니어서, 이 사건 고시에 의하여 약사법에 의한 의약분업 예외조항의 범위가 확장되는 것으로는 보기 어렵다. 그렇다면, 원고가 혈전성치핵절제술 또는 항문주위농양절제술 등의 시술을 하고 귀가시킨 환자들이 입원환자라거나 기타 구 약사법(2007. 4. 11. 법률 제8365호로 개정되기 전의 것) 제21조 제5항 각 호에서 정하는 의약분업에의 예외사유에 해당한다는 점을 인정할 만한 자료를 찾아볼 수 없는 이 사건에서, 원고가 환자들에게 퇴원약제를 직접 조제하여 지급하지 아니한 것은 의약분업의 법령을 준수한 것으로 볼 수 있고, 또한 포괄수가제의 본질에 비추어 원고가 퇴원약제비를 제외한 요양급여비용만을 따로 청구할 수 있는 것도 아니므로, 원고가 환자들에게 약제를 직접 조제하여 지급하지 아니하고 처방전을 발행하고서도 약제비 상당이 포함된 요양급여비용을 받았다 하더라도, 퇴원약제비 상당액을 민사적으로 청구할 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 그것이 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것이라고 할 수는 없다. 따라서 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 약제비 상당의 요양급여비용을 지급받았음을 전제로 한 피고의 이 사건 환수처분 및 징수처분은 위법하다 할 것이고, 앞서 본 원심의 판단은 그 이유 설시에서는 부적절하지만, 이 사건 환수처분 및 징수처분이 위법하여 무효라는 결론에서는 정당하므로, 상고이유의 주장은 이유없다. 그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자의 부담으로 하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다. 대법관 박시환(재판장) 안대희 신영철(주심)

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2009두8786 (2062570)

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[ 참조조문 ]

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조

국민건강보험법 제52조

약사법 제21조

[ 참조판례 ]

대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결

[ 참조판례 체계도 ]