대전지방법원 2009.12.31 2009구합2285

【사건명】 진료제한처분취소 등 【원 고】 원고 의료법인 ○○○○○○ 대전 대덕구 이하생략 대표자 이사 원고1 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2009. 11. 18 【판결선고】 2009. 12. 16 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 6. 1. 원고에 대하여 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지 처분 및 피고가 2009. 6. 2. 원고에 대하여 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고 법인은 대전 대덕구 이하생략에서 산업재해보상보험법 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 의료법인 ○○병원(이하, '○○병원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 2009. 4. 20.부터 같은 달 23.까지 ○○병원에 대한 2007. 8.부터 2009. 2.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 실시한 결과, ○○병원이 영양사 2명 이상이 상근하지 않았음에도 영양사가산금 3,479,300원을 지급받고, 영양사 1명 이상이 상근하지 않았음에도 직영가산금 3,922,120원을 지급받았으며, 약사가 아닌 간호사가 약을 조제, 투약하였음에도 입원환자 복약지도료 1,494,990원을 지급받고, 방사선촬영 판독소견을 작성하지 않고 방사선 판독료 288,100원을 지급받아, 요양급여 산정기준을 위반하여 합계 9,184,510원의 진료비를 부당하게 지급받았다고 판단하고, 원고에게 2009. 6. 1. 위 부당지급액 9,184,510원의 납부고지처분을 하고, 2009. 6. 2. 산재보험 의료기관 진료제한 6개월의 처분을 하였다(이하, "이 사건 각 처분"이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1 내지 4, 제2 내지 4 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) ○○병원의 영양사 2인이 ○○병원에 소속되어 매일 근무를 하면서 일정한 월급 을 받고 있으며 4대보험까지 가입되어 있었으므로, 이들이 비록 1일 8시간을 근무하지 않았다고 하더라도, 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수상의 '상근자인 영양사'에 해당한다고 보아야 한다. 따라서, '영양사가 2명 이상'인 경우에 해당하므로, 영양사 가산금 및 직영 가산금의 지급 요건을 충족한다. 2) 가사, ○○병원의 영양사들이 1일 8시간을 근무하지 아니하여 '영양사가 2명 이상'인 경우에 해당하지 않는다고 보더라도, 영양사 2명의 근무시간 등을 고려하여 볼 때 '영양사가 1명 이상'인 경우에는 해당하므로, 직영 가산금의 요건은 충족한다. 3) 피고의 주장에 따라 부당지급액을 9,184,510원이라 인정한다 하더라도 월평균 부당금액이 483,395원이므로, 진료제한 5개월 처분을 하여야 함에도 진료제한 6개월 처분을 한 것은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 다툼 없는 사실, 갑 제7호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외2의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, ○○병원은 2007. 8.부터 2009. 2.까지 사이에 영양사 2명이 월요일부터 토요일까지 교대로 각 5시간 30분씩 근무한 사실이 인정된다(원고는 ○○병원의 영양사들이 1인은 월요일부터 금요일까지는 07:30부터 15:00까지, 토요일은 격주로 07:30부터 18:30까지 근무하였고, 다른 1인은 월요일부터 금요일까지는 12:00부터 19:30까지, 토요일은 격주로 07:30부터 18:30까지 근무하였다고 주장하나, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외2의 증언만으로는 이를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다). 2) 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 같은 법 제42조 제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험요양급여기준”이라 한다)에 따르도록 규정하고 있고, 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제9조 제1항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호)에 의하면 영양사가산은 당해 산재보험 의료기관 소속 영양사가 2인 이상 상근하는 경우에, 직영가산은 당해 산재보험 의료기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정하고, 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2006-38호) 중 입원환자 식대 세부산정기준 에 의하면, 영양사가산, 조리사가산, 선택식가산 및 직영가산에 필요한 인력산정기준은 ① 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력, ② 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정, ③ 시간제, 격일제 근무자 등의 경우는 제외한다고 규정되어 있다. 살피건대, ① 여기서 '상근자'라 함은 시간제, 격일제 근무자가 아니라 통상적인 근로시간, 즉 오전 9시부터 오후 6시까지 또는 이에 준하는 1일 8시간 정도를 근무하는 자를 의미하는 점, ② 위 고시에서 일정 인원 이상의 상근자인 영양사가 있는 경우, 영양사가산과 직영가산을 인정하는 취지는 당해 산재보험 의료기관의 입원환자 식사를 그 의료기관에 상근하는 영양사에게 관리하도록 하여 그 영양사가 상근자로서 책임지고 당해 산재보험 의료기관의 입원환자들에게 필요한 양질의 식사를 제공하도록 하기 위한 것인 점 등을 종합하여 보면, ○○병원의 영양사들과 같이 월요일부터 토요일까지 각각 5시간 30분씩 근무한 영양사는 시간제 영양사일 뿐 상근자인 영양사라고 할 수 없다. 영양사가산금 및 직영가산금은 상근 영양사가 있는 경우에 이를 전제로 하여 산정 월의 근로자별 근무일수 합계를 산정월의 식사제공 일수로 나누어 평균 인원수를 계산 하고(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침), 이에 따라 상근자의 수를 판단하는 것이므로, ○○병원의 영양사들이 상근자에 해당하지 아니하는 이상 영양사가산금과 직영가산금 부분에 대한 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요 없이 이유 없고, 위 각 가산금을 부당지급액으로 보아 부당이득금 납부고지처분을 한 것은 적법하다. 3) 또한, 2007. 8.부터 2009. 2.까지 요양급여를 부당하게 청구하여 지급받은 경우의 진료제한처분에 관하여 적용되는 규정에 변경이 있었는바, 피고가 이에 따라 그 기간 별로 그에 적용되는 규정에 따라 아래 표와 같이 부당지급액과 부당지급비율을 산출하고 2008. 2.부터 2008. 6.까지 부당청구한 진료비에 대하여 요양업무처리규정 제422호에 따라 원고에 대하여 진료제한 6개월의 처분을 한 것은 적법하다고 판단된다.

지급기간	적용규정	청구액	지적금액	월평균	비율	행정처분
2007. 8.~2008. 1. (6개월)	요양업무처리규정 제291호	40,673,380	2,294,670	382,450	5.64	경고
2008. 2.~2008. 6. (5개월)	요양업무처리규정 제422호	43,738,410	2,760.000	552,000	6.31	진료제한 6개월
2008. 7.~2009. 2. (8개월)	산재보험법시행 규칙 제25조	65,935,580	4,129,840	516,230	6.26	진료제한 4개월
		150,347,370	9,184,510

4) 따라서 이 사건 각 처분은 모두 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니 한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 종합전문요양기관인 경우에는「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 종합전문요양기관에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 산재의료원 소속 의료기관 2.「국민건강보험법」제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 3.「의료법」제3조에 따른 의료기관과「지역보건법」제7조에 따른 보건소(「지역보건법」제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한등의 조치가 필요한 경우 4.「의료법」위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 제1항제3호에 따른 인력 시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한등의 조치를 위반하는 경우 ④ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하 면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경 2. 제45조제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우 3. 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우 4. 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우 5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우 ⑤ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. ⑥ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. 제44조 (산재보험 의료기관에 대한 과징금 등) ① 공단은 제43조제3항제1호·제2호 및 같은 조 제4항제 1호 중 어느 하나에 해당하는 사유로 진료제한 조치를 하여야 하는 경우로서 그 진료제한 조치가 그 산재보험 의료기관을 이용하는 근로자에게 심한 불편을 주거나 그 밖에 특별한 사유가 있다고 인정되면, 그 진료제한 조치를 갈음하여 거짓이나 부정한 방법으로 지급하게 한 보험급여의 금액 또는 거짓이나 부정·부당하게 지급받은 진료비의 5배 이하의 범위에서 과징금을 부과할 수 있다. ② 제1항에 따라 과징금을 부과하는 위반행위의 종류와 위반정도 등에 따른 과징금의 금액 등에 관한 사항은 대통령령으로 정한다. ③ 제1항에 따라 과징금 부과 처분을 받은 자가 과징금을 기한 내에 내지 아니하면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다. 제45조 (진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 노동부령으로 정한다. 제84조 (부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비 에 해당하는 금액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은「국민건강보험법」제39조제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제33조에 따른 한국산재의료원 소속 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위 비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의 료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기간에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 2. 위반행위별 조치 기준 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치기준은 다음과 같다. 1) 현지조사 결과 법 제43조 제4항 제1호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

부당비율 월평균 부당금액	2퍼센트 이상~4퍼센트 미만	4퍼센트 이상~6퍼센트 미만	6퍼센트 이상~8퍼센트 미만	8퍼센트 이상~10퍼센트 미만	10퍼센트 이상
10만원 이상 ~ 50만원 미만	개선명령	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월
50만원 이상 ~ 150만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월
150만원 이상	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월

비고: 1. "월평균 부당금액"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액으로 한다 제29조(진료비·약제비의 심사 및 지급결정) ① 공단은 진료비나 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급 여부 및 지급 금액을 결정하여야 한다. 1. 청구 명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 있는지 여부 2. 진찰·약제·처치·수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부 ② 제1항에 따른 지급결정은 진료비나 약제비의 청구를 받은 날부터 40일 이내에 하여야 한다. 다만, 고용·산재정보통신망이나 정보통신망으로 청구한 경우에는 10일 이내에 지급결정을 하여야 한다. ③ 공단은 제2항 단서에 따라 10일 이내에 지급결정을 할 수 없는 경우에는 산재보험 의료기관 또는 약국이 청구한 진료비나 약제비의 100분의 85에 해당하는 금액을 미리 지급한 후 제1항에 따른 심사가 끝나면 그 결과에 따라 정산할 수 있다. ④ 공단은 진료비나 약제비의 지급결정을 한 경우에는 그 내용을 해당 산재보험 의료기관 또는 약국에 알려야 한다. 제30조(진료비의 현지조사) ① 공단은 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문, 서류나 물건의 조사(이하 “현지조사”라 한다)를 하려면 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다. ② 현지조사 대상 산재보험 의료기관의 선정 기준, 현지조사의 절차 및 방법은 공단이 정한다. 부칙 (제304호,2008.7.1) 제1조(시행일) 이 규칙은 2008년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제14조까지의 개정규정은 2009년 7월 1일부터 시행한다. 제4조(요양급여의 신청 및 결정에 관한 적용례) 제20조 및 제21조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 요양 급여를 신청하는 경우부터 적용한다. 제5조(산재보험 의료기관의 지정 등에 관한 적용례) ① 제23조 및 제24조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 지정을 신청한 의료기관부터 적용한다. ② 제25조 및 제26조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다. 제8조(다른 법령과의 관계) 이 규칙 시행 당시 다른 법령에서 종전의「산업재해보상보험법 시행규칙」의 규정을 인용한 경우에 이 규칙 가운데 그에 해당하는 규정이 있으면 종전의 규정을 갈음하여 이 규칙의 해당 규정을 인용한 것으로 본다. 요양업무처리규정(개정 2007. 12. 27. 규정 제422호) 제8조(지정취소 등) ① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다. 부칙 ① (시행일) 이 규정은 2008. 2. 1.부터 시행한다. ② (의료기간 제한처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규정을 시행하기 전의 의료기관의 행위에 대한 제한처분기준을 적용할 때에는 개정전 규정에 따른다. [별표1] 의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련) 31. 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하거나 요양급여산정기준을 위반하여 부당하게 진 료비를 청구한 경우 - 부표와 같음 [부표] 진료비를 거짓 청구한 경우 등에 대한 처분기준(31호 관련) 2. 진료비를 부당하게 청구한 경우의 처분기준

부당비율 월평균 부당금액	1%이상 3%미만	3%이상 4%미만	4%이상 5%미만	5%이상 6%미만	6%이상 7%미만	7%이상 8%미만	8%이상 9%미만	9%이상 10%미만	10%이상
10-30만 원 미만	-	경고	경고	진료 제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월
30-50만 원 미만	경고	경고	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월
50-100만 원 미만	경고	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월
100-150만 원 미만	진료제한 3개월	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월	진료제한 11개월
150만원 이상	진료제한 4개월	진료제한 5개월	진료제한 6개월	진료제한 7개월	진료제한 8개월	진료제한 9개월	진료제한 10개월	진료제한 11개월	진료제한 12개월

주1) “월평균 부당금액”은 처분의 대상이 되는 기간 중에 그 의료기관이 청구한 진료비 총액 중 부당청구 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 단, 청구 대상기간이 1개월 미만인 경우에는 1개월로 한다. 주2) “부정비율”은 처분의 대상이 되는 기간 동안 그 의료기관이 청구한 총 진료비에서 부당청구한 진료비가 차지하는 비율을 말한다. 요양업무처리규정(개정 2004. 12. 20. 규정 제291호) 제8조(지정취소 등) ① 지사장은 의료기관이 별표1에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한 하는 조치를 취한다. [별표1] 의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련) 18. 진료비 1회 청구액 중 허위부정 청구금액이 100만 원 미만인 경우 - 경고 국민건강보험법 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법절차범위상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. 제42조 (요양급여비용의 산정 등) ①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ②제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관간에 체결된 것으로 본다. ③제1항의 규정에 의한 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지가족부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지가족부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지가족부장관은 그 요양 급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. ⑤공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다. ⑥제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다. ⑦제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제44조 (요양비) ①공단은 가입자 또는 피부양자가 보건복지가족부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지가족부령이 정하는 기관(제85조제 1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관을 포함한다)에서 질병부상출산등에 대하여 요양을 받거나 요양기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지가족부령 이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다. ②제1항의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관은 보건복지가족부장관이 정하는 요양비명세서 또는 요양 의 내역을 기재한 영수증을 요양을 받은 자에게 교부하여야 하며, 요양을 받은 자는 이를 공단에 제출 하여야 한다. 국민건강보험법 시행령 제24조 (계약의 내용등) ①법 제42조제1항의 규정에 의한 계약은 공단 이사장과 제23조 각 호에 따른 대표자가 요양기관의 유형별로 체결하되, 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ②요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. 국민건강보험법 시행규칙 제13조 (요양급여비용의 심사·지급) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사 청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ⑤요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 제15조 (요양비) ④요양비의 지급금액은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. ⑥제1항 내지 제5항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지 가족부장관이 정하여 고시한다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조 (목적) 이 규칙은「국민건강보험법」제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법절차범위상한 및 제의대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계공단 및 건강보험심사 평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 6. 입원 다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다 제8조 (요양급여의 범위 등) ①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 ②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39 조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ④보건복지가족부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지가족부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지가족부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. 제9조 (비급여대상) ①법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2006-113호) 제17장 입원환자 식대 [산정지침] (1) 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정한다. (2) 입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 산정한다. (3) 입원환자 식대는 1식당 산정하되, 1일 3식 이내만 산정한다. 다만, 산모식은 1일 4식 이내로 산정하고, 분유는 1일당으로 산정한다.


파-51		입원환자 식대 나. 식사가산 주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 영양사수에 따라 산정한다. 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평 균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (1) 영양사 (가) 일반식 주 : 의원은 1명, 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다. (4) 직영 주 : 1. 일반식과 치료식에 한하여 산정한다. 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다.	8.86 9.98	550 620

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2006-38호) 제17장 입원환자 식대


파51 입원환자 식대	입원 환자식대 세부산정기준	2. 식사가산 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식사가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정기준은 다음과 같음. - 다음 - (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정함. (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함. (4) 영양사 및 조리사가 16일 이상 장기휴가시 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함, 다만, 동 기간 동안에 대체인력이 있을 경우에는 산정가능함 (6) 영양사 및 조리사 가산 등급 산정시 평균 인원수는 소숫점 이하 절사함