창원지방법원 2009.12.31 2009구단912

【사건명】 산업재해등급판정재조정및보철비용지원 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2009. 08. 25 【판결선고】 2009. 09. 15 【주문】 1. 이 사건 소 중 피고가 1994. 5. 27. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 1994. 5. 27. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 취소하고, 피고가 2009. 3. 5. 원고에 대하여 한 치과 보철지원 및 장해보상청구 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○○에서 선반공으로 근무하던 근로자인데, 1993. 8. 10. 업무상 재해로 '우측 상완골 개방성 분쇄골절, 우측 요골 척골 개방성 간부골절, 우측 장모지 굴근 파열, 우측 견관절 골절'의 상병 및 치아손상을 입고, 피고로부터 요양을 승인 받아 보철을 포함한 치료를 받고 요양을 종결하였다. 나. 원고는 1994. 5. 27.경 피고로부터 원고의 장해등급이 조정 제11급에 해당한다는 처분(이하 '이 사건 장해등급결정처분'이라 한다)을 받고 그에 따른 장해보상일시금 6,594,700원(≒ 평균임금 29,975원 92전 × 220일)을 받았다. 다. 그 후 원고는 피고로부터 2008. 5. 26.경 '우측 상완골 및 요골 척골에 삼입된 금 속편의 제거술'을 위한 재요양을 승인받았고, 2009. 1. 6. '치아파절(상악좌측중절치, 측 절치, 견치)'에 대한 최초요양을 승인받았으며(당초 요양상병 중 누락된 상병에 대한 요양승인의 취지로 보인다), 같은 달 8. '치수염(상악우측중절치, 상악제1소구치)'에 대한 추가상병승인을 받았다. 라. 한편 원고는 2008년 10월경 피고에게 (1) '종전 치아 치료에 사용된 보철의 수명이 다하여 이를 교체하여야 한다'고 주장하면서 2회째 보철치료를 구하고, (2) 이 사건 재해로 인한 장해등급을 산정함에 있어 치아손상에 관한 장해가 반영되지 아니하였으므로, 이러한 장해를 반영하여 산정한 장해급여 중 미지급된 부분의 지급을 구하였다. 마. 이에 대해 피고는 2009. 3. 5. (1) 산업재해보상보험 요양급여산정기준이 2000. 8. 19. 개정시행되면서 '보철은 총 2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철은 최초 보철일 로부터 5년이 경과한 후에 지급한다'라는 규정이 신설되었으나, 그 시행시기와 관련하여 '개정된 고시 시행 당시 요양 중인 자부터 요양 중인 자부터 적용한다'라는 경과규정을 두었는바, 원고의 경우 위 규정이 시행되기 전인 1994. 5. 12. 요양을 종결하였으므로, 보철은 1회에 한하여 지급가능함을 이유로, 제2회 보철치료를 구하는 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 보철치료 불승인처분'이라 한다)을 하고, (2) 원고가 청구한 장해급여청구권은 산업재해보상보험법 제112조 제1항에서 의하여 3년의 소멸시효가 완성되었다는 이유로, 위 장해급여의 지급을 구하는 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 장해급여 부지급처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑제1 내지 6호증, 을제1, 2, 3, 5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재 2. 원고의 주장 원고는, 업무상 재해로 오른쪽 어깨와 팔 부위를 다치는 동시에 9개의 치아가 골절 되는 상해를 입고 보철 치료를 받았는데, 이 사건 장해등급결정처분이 내려질 당시 이러한 치아손상으로 인한 장해를 감안하지 아니한 채 장해등급결정처분이 내려졌는바, 위 장해등급결정처분은 위법하므로 그 취소를 구함과 아울러 미지급된 장해급여의 지 급을 구하고, 또한 치아손상으로 인한 제1회 보철의 수명이 다하여 제2회 보철이 필요 하므로, 제2회 보철치료(상악 우측 중절치에서 상하 좌측 제1소구치까지 5개 보철, 하 악 우측 제2소구치에서 하악 좌측 견지까지 8개 보철, 갑제8호증)를 위한 요양승인을 구한다는 취지로 주장한다. 3. 이 사건 장해등급결정처분의 적법 여부 직권으로 살피건대, 행정소송법 제20조 제1항에서는 처분의 취소를 구하는 항고소송 은 처분이 있은 날부터 1년을 경과하면 이를 제기하지 못한다고 규정하고 있는바, 이 사건 소 중 피고가 이 사건 장해등급결정처분의 취소를 구하는 부분은 위 처분이 있은 날로부터 1년이 도과된 2009. 4. 20.에 이르러서야 제기되었음은 기록상 명백하므로, 결국 이 사건 소는 제소기간을 도과하여 제기되어 부적법하다. 4. 이 사건 보철치료 불승인처분의 적법 여부 가. 관련 법령 별지와 같다. 나. 산업재해보상보험 요양급여산정기준의 변경 (1) 원고에 대한 치료가 종결될 당시에 시행되던 1999. 8. 4.자 노동부 고시 제 1999-22호(이하 '종전 고시'라 한다)로 정한 산업재해보상보험 요양급여산정기준에서는 치과보철의 지급 횟수에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않았다. (2) 그런데 2000. 8. 19.자 노동부 고시 제2000-34호(이하 '개정된 고시'라 한다)로 개정된 산업재해보상보험 요양급여산정기준은 [별표] 제1절 치과보철 진료원칙 제6호 로 '보철은 총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다'는 규정을 신설하면서, 그 시행 시기와 관련하여 부칙 제2조에서 '개정된 고시 시행 당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다'는 경과규정을 두었다. 다. 산업재해보상보험 요양급여산정기준의 법규성 여부에 관한 판단 (1) 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루 이지는 산업재해보상보험제도하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회 경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위 비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다. 따라서 산업재해보상보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 노동부령으로 정하여 고시하도록 규정하고 있고, 노동부령인 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 '요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 국민건강보험법 제39조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준에 따른다'고 정하면서, 다만 그 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우에는 노동부장관이 산업재해 보상심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 산업재해보상보험 요양급여산정기준(이하 '요양급여산정기준'이라 한다)에 의하도록 규정하고 있으며, 이에 따라 노동부고시로 요양 급여산정기준이 정하여지게 되었으며, 그 별표 제1절 치과보철 진료원칙 제6호에서 보철치료의 횟수를 제한하는 규정을 두고 있다. 그렇다면 요양급여산정기준은, 요양급여의 범위비용 등 요양급여의 산정기준이 되는 구체적 사항을 노동부장관으로 하여금 정하도록 한 법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조). (2) 그런데 위 인정사실에서 나타난 다음과 같은 점, 즉 종전 고시에서 치과보철 횟수에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않다가 개정된 고시에서 2회로 규정한 이후 지금까지 변동이 없는 점, 보철 외의 다른 보조기에 관하여도 종전 고시보다 개정된 고시에서 그 지급범위와 횟수를 확대하고 있는 점, 사회 경제적 여건 변화에 따라 개정된 고시에서 그 지급횟수를 2회로 늘렸다고 하더라도, 이를 그 시행 이전에 치료 종결한 환자에 대하여 적용할 경우 법적 불안정을 야기할 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 종전 고시에서는 치과보철의 시술 횟수를 1회로 제한하고 있었고, 개정된 고시는 그 시행 이전에 치료종결한 원고에게는 적용되지 않는다고 봄이 상당하며, 앞서 본 바와 같은 요양급여산정기준의 제정취지에 비추어 보면, 종전 고시의 요양급여산정기준에서 치과보철의 지급횟수를 1회로 제한한 것이 법령의 위임한계를 벗어난 것이라고 볼 수도 없으므로, 이는 대외적인 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다. 라. 소결 이와 같이 보철의 횟수를 2회로 늘린 개정된 고시가 원고에게는 적용되지 않으므로, 제2회 보철치료를 위한 요양승인을 구하는 원고의 이 부분 청구는 이유 없다. 5. 이 사건 장해급여 부지급처분의 적법 여부 살피건대, 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸 하는데(산업재해보상보험법 제112조 제1항), 원고가 치아손상 등에 관한 치료를 종결하고 장해연금일시금을 지급받은 1994. 5. 27.경부터 장해급여의 지급을 청구한 2008년 10월경까지 사이에 3년이 이미 경과하였음은 기간계산상 명백하고, 달리 소멸시효의 진행이 중단되었거나 피고가 소멸시효의 완성을 주장하는 것이 신의성실의 원칙에 반한다고 인정할 만한 자료를 발견할 수 없는바, 결국 원고의 장해급여 청구권이 시효로 소멸하였다고 보이므로(원고의 치아손상에 따른 장해는 장해보상일시금의 지급 대상으로 보인다), 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 장해등급결정처분의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 산업재해보상보험법 제1조 (목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치 운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 제3조 (국고의 부담 및 지원) ① 국가는 회계연도마다 예산의 범위에서 보험사업의 사무 집행에 드는 비용을 일반회계에서 부담하여 야 한다. ② 국가는 회계연도마다 예산의 범위에서 보험사업에 드는 비용의 일부를 지원할 수 있다. 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한 다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항 제2항 및 제과에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. 제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병 이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있 다. ②재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 산업재해보상보험법 시행령 제51조 (재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양 급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또 는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한Eh) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 재요양을 받으려는 사람은 노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에② 재요양을 신청하여야 한다. 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 (요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험 법」제39조제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같 은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급 여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의 를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제33조에 따른 한국산재의료원 소속 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범 위 비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기 준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다 산업재해보상보험 요양급여산정기준 (2009. 1. 1. 노동부 고시 제2008-102호) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지가 족부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등),「국민건강보험법」제44조제1항에 따라 보건복지가족부령이 정한「국민건 강보험법 시행규칙」제15조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지가족부장관이 고시 하는「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수"라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인 이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범 위에 포함한다. ⑥ 제1항, 제자 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소인된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다. 제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여 의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재보험 의료 기관이나 산재근로자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다. [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비펑잔정기준 제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철금속재료는 금합금, 팔라디움합금 또는 코발트크름 합금을 사용 한다. 2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료중 실시한 국소마취료는 별도 계산하지 아니한다. 3. 보철시행시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다. 4. 보철설계시행시 같은 조건의 두가지 설계방법중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다. 5. 가공치는 인접지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 6. 보철은 총2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다. 다만, 의학적 소견 등에 의거 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라고 지급할 수 있다. 산업재해보상보험 요양급여산정기준 (2000. 8. 19. 노동부 고시 제2000-34호) 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재환자에 대한 요양급여의 범위는 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령으로 정한 “국민건강보험요양급여의기준에관한규칙" 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위)에 의한다. ⑤ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 규정과 달리 정하거나 동 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 의한다. 제9조 (국민건강보험과 달리하는 요양급여 산정기준등) ① 국민건강보험에서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준은 별표와 같다. 부칙 제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 제2조(치과보철, 의치 및 보조기에 관한 경과조치) 별표(제7절을 제외한다)의 개정규정은 이 고시 시행당시 요양 중에 있는 자부터 적용한다. [별표] 의료보험수가기준에서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철금속재료는 금합금, 팔라디움합금 또는 코발트크름 합금을 사용한다. 2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소마치료는 별도 계산하지 아니한다. 3. 보철시행시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다. 4. 보철설계시행시 같은 조건의 두가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적 용할 수 있다. 5. 가공치는 인접지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 6. 보철은 주 2회에 탈하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다. 산업재해보상보험 요양급여산정기준 (1999. 8. 4. 노동부 고시 제1999-22호) [별표] 의료보험수가기준에서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철금속재료는 금합금, 팔라디움합금 또는 코발트크름 합금을 사용한다. 2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소마치료는 별도 계산하지 아니한다. 3. 보철시행시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다. 4. 보철설계시행시 같은 조건의 두가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적 용할 수 있다. 5. 가공치는 인접지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제112조 행정소송법 제20조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 국민건강보험법 제39조 국민건강보험법 제44조 국민건강보험법 시행규칙 제15조 국민건강보험법 제46조 국민건강보험법 시행규칙 제18조 산업재해보상보험법 제112조 【참조판례】 대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단912 (2009구단912_창원지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 시행규칙 제15조 제18조

국민건강보험법 제39조 제44조 제46조

산업재해보상보험법 제40조 제112조

행정소송법 제20조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

[ 참조판례 ]