서울행정법원 2021.12.31 2021구단50508

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 화성시 상세주소생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 10. 21 【판결선고】 2021. 11. 11 【주문】 1.원고1 의 소를 각하한다. 2.소송 비용은 원고1가 부담한다. 【청구취지】 피고1가 2020. 10. 14. 원고1에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고1는 2017. 11. 14. 업무상 사고를 당하여 피고로부터 ‘두개골절, 외상성 뇌출혈, 외상성 경막하출혈, 수두증(이하 ’기존 승인상병‘이라 한다)’에 대한 요양승인처분을받은 다음 수 차례의 진료계획 승인을 받아 2017. 11. 14.부터 2020. 10. 16.까지 요양하였다. 나. 원고1는 2020. 10. 8. 피고1에게 ‘인지저하와 사지마비로 인하여 독립적인 보행이불가능하고 일상생활동작 수행에 제한이 심하여 24시간 타인의 도움이 필요하여 입원하여 지속적인 재활치료가 필요한 상태’라는 내용의 원고1 주치의 소견서에 따라 2020.10. 17.부터 2021. 1. 8.까지의 진료계획 승인신청을 하였다. 다. 피고1는 2020. 10. 14. 원고1에게 ‘현재 증세고정 상태로 진료계획 불승인 타당하다‘는 피고1 자문의 소견에 근거하여 위 나.항 기재 진료계획을 불승인하는 처분(이하‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고1 주장의 요지 원고1의 상태가 요양승인 처분 후 지속적인 입원치료로 발병 초기보다 호전되었으나, 여전히 사지가 마비되고 의사표현이 불가능한 상태로 증상이 고정되었다고 보기어렵고 치료 중단시 상병이 심각하게 악화될 것이 분명하다. 따라서 이와 다른 전제에서 원고1의 진료계획을 불승인한 피고1의 이 사건 처분은 위법하다. 1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제47조에 따른 진료계획 심사를 통한 요양기간 연장은 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것으로, 산재보험법 제5조 제4호는 “치유란부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정하고 있는바, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 거시한 증거와 을 제4, 5호증의 각기재, 이 법원의 ○○특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면,기존 승인상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게되었다고 봄이 상당하므로, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고보기 어렵다. 따라서 이 사건 처분은 위법하지 아니하고 이를 다투는 원고의 주장은받아들이지 아니한다. ① 원고1는 2017. 11. 14. 발생한 업무상 사고로 인하여 기존 승인상병에 대하여 이미 약 2년 11개월 동안 요양을 한 상태이다. ② 피고1 자문의사회의는 2020. 8. 5. 원고1의 종전 진료계획 승인신청에 대하여,‘2020. 10. 16.까지는 진료계획을 승인함이 타당하되 증세고정 상태로 이후에는 종결함이 타당하다’는 심의소견을 밝혔다. 또한 피고1 자문의는 2020. 10. 14. ‘2020. 10. 16.기준 증세고정 상태’라는 소견을 제시하였다. ③ 이 사건 처분당시 제출된 원고 주치의의 소견서에 의하더라도 추가 치료를 통하여 상병의 호전을 기대할 수 있다는 기재는 없다. ④ 이 법원 감정의는 ‘2019년 및 2020년 의료기록에 의하면 위 기간 동안 뚜렷한증상호전이 확인되지 않고, 2020. 10. 16.을 증상이 고정된 시점으로 볼 수 있으며, 기존 요양기간이 종료된 2020. 10. 17.을 기준으로 볼 때 치료를 계속하더라도 뚜렷한 기능호전을 기대하기 어렵고 현 기능 유지나 악화 방지를 위한 치료가 필요한 상태로,일반적으로 뇌손상 후 신경학적 회복이 사고 초기 2~3년 내에 일어나는 것으로 알려져있는 점을 고려하면 진료계획을 승인하지 아니한 이 사건 처분은 적절하다’는 분명한소견을 제시하였다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제47조 【참조판례】 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2021구단50508 (2021구단50508_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산재보험법 제47조

[ 참조판례 ]

대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[ 참조판례 체계도 ]

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