대전지방법원 2020.12.31 2020구단1365

【사건명】 장해등급결정처분취소 등 【원 고】 원고 원고1 세종특별자치시 상세주소생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 07. 22 【판결선고】 2021. 08. 26 【주문】 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에게 2019. 8. 9. 한 합병증등예방관리(물리치료연장) 불승인처분 및 2019. 7. 2. 한 요양비 일부 부지급처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 재해 및 요양승인 1) 원고는 ○○○○ 주식회사의 근로자로서 2011. 12. 14. 위 회사가 시공하는 공주의당 ○○○○○ 신축공사현장에서 길이 6m의 쇠파이프 약 30개를 크레인에 매달아 공사현장으로 옮기던 중 쇠파이프에 부딪혀 지면에 있던 자재에 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 사고를 당했다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다). 2) 원고는 2012. 3. 20. 피고에게 이 사건 재해로 인해 ‘발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장’을 입었다는 이유로 최초 요양신청을 하였고, 피고는 2012. 4. 9. 이를 승인하였다. 3) 그 후 원고는 2017. 9. 4. ○○대학교 ○○○병원에서 ‘좌측 발목관절증 및 좌발목관절 내 유리체’ 진단을 받고 2017. 9. 15. 피고에게 이를 추가상병으로 신청한 다음 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 위 병원에 입원하여 위 상병에 대한 수술을 받았다. 피고는 위 추가상병 신청을 불승인했으나, 원고가 제기한 심사청구 결과 원고의 청구가 받아들여져 피고는 2018. 2. 23. ‘좌측 발목관절증 및 좌 발목관절 내 유리체’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)를 추가상병으로 승인했다. 나. 합병증 등 예방관리(물리치료) 연장 불승인 1) 원고는 이 사건 추가상병에 대해 2018. 8. 31. 요양을 종결한 후 피고에게 장해급여를 청구하였고, 피고는 ‘좌측 발목관절 기능장해’를 장해등급 12급으로 결정하였으며, 원고의 신청에 따라 예방관리증상명을 ‘관절손상’으로 하고 유효기간을 ‘2018. 9. 1.부터 2020. 8. 31.까지’로 하여 합병증 등 예방관리 대상자로 승인하되, 물리치료기간은‘2018. 9. 1.부터 2019. 8. 31.까지’로 승인하였다. 2) 원고는 2019. 8. 6. 피고에게 합병증 등 예방관리 중 물리치료에 대한 연장을 신청했으나, 피고는 2019. 8. 9. 원고에게 ‘합병증 등 예방관리 업무처리규정에 의하면 관절손상에 대한 관리내용 중 물리치료는 치유일 다음날부터 1년 이내의 기간으로 한정된다’는 이유로 물리치료 연장을 불승인(이하 ‘이 사건 불승인 처분’이라 한다)하였다. 3) 원고는 이 사건 불승인 처분에 불복하여 2019. 12. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구했으나, 2020. 5. 26. 기각되었다. 다. 요양비 일부 부지급 1) 원고는 2019. 6. 17. 피고에게 이 사건 추가상병에 대해 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 입원수술 시 발생한 치료비를 요양비로 청구했다. 2) 피고는 2019. 7. 2. 원고가 청구한 치료비 중 아래와 같은 비용 합계 435,930원은 산재보험 요양급여 대상에 해당하지 않는다는 이유로 일부 부지급 결정(이하 ‘이 사건 부지급 처분’이라 한다)을 하였다.

청구내역	청구금액(원)	부지급 금액(원)	부지급 사유
MRI검사	550,000	249,140	MRI에 소용되는 비용은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치 점수(보험급여수가)에 따라 산정하도록 되어 있음
목발	20,000	5,000	목발은 국민건강보험법 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 및 별표 7에 따라 산정 및 지급하도록 되어 있음
치료재료대	174,790	174,790	건강보험법 요양급여 기준에 포함되지 않고 산재보험 요양급여 기준으로 별도로 정하고 있지 않음
석고신발	7,000	7,000	건강보험법 요양급여 기준에 포함되지 않고 산재보험 요양급여 기준으로 별도로 정하고 있지 않음
합계		435,930

3) 원고는 이 사건 부지급 처분에 불복하여 심사청구를 했으나 2019. 10. 15. 기각되었고, 2019. 12. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구했으나, 2020. 5. 26. 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 5, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단 가. 이 사건 불승인 처분의 적법 여부 1) 원고의 주장 피고가 2019. 2. 14. 원고에게 교부한 합병증 등 예방관리 결정 통지서(갑 5호증)에 첨부된 ‘합병증 등 예방관리를 위한 내역’에는 “단위기간(연장): 2년(필요시 1회만 연장)”라고 기재되어 있었고, 실제로 원고는 2018. 8. 6.부터 2019. 10. 10.까지 총 6회에 걸쳐 좌측 발목에 대한 깁스치료를 받았으며, ○○대학교 ○○○병원도 2018. 12. 21.자 소견서에서 ‘현재 좌측 발목이 자주 꺾이고 힘이 없는 증상 및 만성 통증으로 약물치료, 재활치료 및 주사치료 예정으로 2018. 9. 1.부터 2019. 6. 30.까지 추가치료 및 관찰이 필요하다’고 하여 2019. 8. 31. 이후에도 계속 물리치료를 받을 필요성이 있으므로, 물리치료 연장을 거부한 이 사건 불승인 처분은 위법하다. 2) 관련 법령 등 별지 기재와 같다. 3) 판단 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제77조 제2항은 합병증 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정하도록 했고, 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제3항은 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 조치비용의 인정범위, 그 밖에 필요한 사항은 피고가 정하도록 했는데, 피고가 제정한 구「합병증등 예방관리업무처리규정」(2019. 12. 31. 규정 제1181호로 개정되기 전의 것) 제3조, [별표 1] ‘합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준’은 제2절 예방관리 증상별 진료기준의 ‘9. 팔(손가락), 다리(발가락)의 장해에 따른 예방관리’에서 ‘관절손상’의 경우 장애등급 제12급 이상에 적용하고 단위기간을 2년으로 하되 필요시 1회 연장 가능하도록 하면서도 물리치료에 대해서는 ‘치유일 다음날부터 1년 이내의 기간 동안 필요한 경우 주 3회 가능’이라고 규정하고 있다. 나) 이 사건 추가상병의 치유일은 그 요양이 종결된 2018. 8. 31.이므로, 이 사건 추가상병에 대한 합병증 등 예방관리를 위한 물리치료는 앞서 본 「합병증 등 예방관리업무처리규정」에 따라 그 치유일 다음날인 2018. 9. 1.부터 1년 이내의 기간 동안에만 제공되는 것이므로, 2019. 8. 31. 이후의 기간에 대하여 물리치료 제공을 연장하지 않은 이 사건 불승인 처분은 적법하다. 다) 원고는 피고가 2019. 2. 14. 원고에게 교부한 합병증 등 예방관리 결정 통지서(갑 5호증)에 첨부된 ‘합병증 등 예방관리를 위한 내역’에 기재된 “단위기간(연장): 2년(필요시 1회만 연장)”이라는 문구를 근거로 물리치료도 연장이 가능하다고 주장하는 것으로 보인다. 그러나 「합병증 등 예방관리업무처리규정」제2조 8호, 9호에 의하면 단위기간은 유효기간 산정을 위한 기본 단위이고 유효기간은 그 단위기간 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 피고가 정한 기간을 말하는데, 같은 규정 제9조 제1항 제1호에 의하면 예방관리대상 재결정을 통해 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있는 유효기간을 연장할 수는 있지만, 같은 규정의 [별표 1] 제2절 9항은 예방관리의 내용이 되는 각종 진료 중 특별히 물리치료에 대하여 ‘치유일 다음날부터 1년 이내’로 기간을 특정하여 제한하고 있으므로, 유효기간이 연장된다고 하더라도 물리치료와 같이 기간을 특정하여 제한하고 있는 진료를 제외한 나머지 진료를 더 받을 수 있게 되는 것에 불과하다. 또한 같은 규정의 [별표 1] 제1절 제2조 제7항에 의하면 물리치료는 규정된 물리치료 횟수외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 그 횟수를 초과할 수 있다고 규정하고 있으나, 이는 물리치료기간을 말하는 것이 아니라 그 기간 이내에 이루어지는 물리치료의 횟수에 관한 규정에 불과하므로, 이를 근거로 물리치료기간을 연장할 수 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다. 나. 이 사건 부지급 처분의 적법 여부 1) 원고의 주장 ○○대학교 ○○○병원에서 입원수술을 위해 지출된 비용은 만일 피고가 이 사건 추가상병을 정상적으로 승인했다면 피고가 그 병원에 지급보증을 하여 승인한 금액만 지급되었을 것인데, 피고가 고의 또는 과실로 원고의 추가상병 승인을 불승인하는 바람에 원고가 직접 그 비용을 지출하게 된 것이고, 피고는 그 전에 원고가 2012. 4. 24.자 ○○대학교병원 요추부MRI 비용 500,000원과 2013. 1. 7.자 ○○대학교병원 경추부MRI비용 622,890원에 대한 요양비를 청구했을 때 전액 지급한 바 있으며, 석고신발대금도 2018. 8. 6. 좌측 발목 깁스 치료 후 요양비를 청구했을 때 전액 지급한 바있으므로, 위 입원수술 비용 435,930원의 요양비 지급을 거부한 이 사건 부지급 처분은 위법하다. 2) 관련 법령 등 별지 기재와 같다. 3) 판단 가) 산재보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다고 규정하고, 그에 따라 같은 법 시행규칙 제10조는 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 건강보험 요양급여기준에 따르되,근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다고 규정하고 있으며, 그에 따라 고용노동부고시로「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」이 마련되어 있으므로, 산재보험법 제40조 제2항 단서 및 같은 법 시행령 제38조에 따라 업무상 재해를 당한 근로자에게 요양을 갈음하여 지급되는 요양비도 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 규정된 내용이 아닌 한 건강보험 요양급여기준에 따르게 된다. 따라서 설령 원고의 주장처럼 피고가 이 사건 추가상병을 바로 승인하지 않아 원고가 우선 자신의 비용으로 치료를 받을 수밖에 없었다고 하더라도 그러한 사정만으로 위와 같은 지급기준에 의하지 않고 원고가 실제로 지출한 비용을 그대로 요양비로 지급해야 한다고 볼 수는 없다. 나) 나아가 앞서 든 증거들에 갑 17호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 부지급 처분은 건강보험 요양급여기준과「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 따른 것으로서 적법하다고 인정할수 있으므로, 원고의 주장은 이유 없다. ① 건강보험 요양급여기준에 의하면, MRI 비용은 보건복지부장관이 고시한「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 규정된 상대가치점수에 국민건강보험법 제45조제3항과 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 정해진 점수당 단가를 곱하여 산정한다. 피고는 원고의 좌측 발목관절 MRI 비용에 대하여 수가코드 HE121006에 따른 단가(병원) 218,000원과 가산율 38%를 적용하여 산출한 298,660원에 영상저장 및 전송시스템(PACS) 이용에 따른 수가코드 HB031의 단가(병원) 2,200원을 추가하여 총 300,860원(= 298,660원 + 2,200원)을 지급하고, 원고가 청구한 금액 550,000원 중 이를 초과하는 249,140원(= 550,000원 – 300,860원)에 대하여 부지급처분을 하였는데, 이는 위와 같은 건강보험 요양급여기준에 따른 것으로서 적법하고, 달리 위 MRI 비용에 대한 요양비 산출에 오류나 위법이 있다고 볼 만한 증거가 없다. ② 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제2조 제3항은 “재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민건강보험법 제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조 제1항 및 별표 7에 의한다”고 규정하고 있는데, 구 국민건강보험법 제51조, 같은 법 시행규칙 제26조 제1항, [별표 7] ‘장애인보장구에 대한 보험급여기준’에 의하면, 목발의 기준액은 15,000원으로 정해져 있다. 따라서 피고가 원고가 청구한 목발 구입비용 20,000원 중 15,000원만 요양비로 지급하고 나머지 5,000원에 대하여 부지급 처분한 것은 위와 같은 건강보험 요양급여기준에 따른 것으로서 적법하고, 달리 목발 구입비용에 대한 요양비 산출에 오류나 위법이 있다고 볼 만한 증거가 없다. ③ 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」제3조 제2호에 의하면, 건강보험 요양급여기준상 비급여대상은 산재보험법상 요양비 지급 대상에서 제외된다. 그런데 원고가 제출한 입‧퇴원 영수증(갑 17호증)에는 치료재료대 174,790원이 비급여 항목인 ‘선택진료료 외’ 항목에 기재되어 있으므로, 특별한 사정이 없는 한 이는 건강보험 요양급여기준상 비급여대상으로서 산재보험법상 요양비 지급대상에서 제외된다. 따라서 피고가 원고가 청구한 위 치료재료대 174,790원에 대하여 부지급 처분을 한 것은 적법하고, 달리 위 치료재료대가 건강보험 요양급여기준상 비급여대상이 아니라고 볼 만한 증거가 없다. ④ 석고신발은 치료보조기구로서 2018. 1. 1.부터 시행된 「산업재해보상보험요양급여 산정기준」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호) 제10조 제1항, [별표] ‘산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준’ 제12절 치료보조기구에 처음 포함되었는데, 그 부칙 제2조는 “이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정에 따른다”고 종전 요양에 대한 경과규정을 두고 있으므로, 위 고시 시행 전인 2017. 11. 6.부터 2017. 11. 9.까지 사이에 행하여진 요양에 해당하는 석고신발 비용에 대해서는 종전 고시에 따라 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는다. 따라서 피고가 위 석고신발 비용에 대하여 전액 부지급처분을 한것은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제77조(합병증 등 예방관리) ① 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ② 제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조제4항제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다. 제72조의2(합병증 등 예방관리 조치대상 등) ① 법 제77조제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람(이하 "합병증등예방관리대상자"라 한다)는 공단이 자문의사의 자문 또는 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다. ② 공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다. 이 경우 비용의 산정기준은 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준에 따른다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료의 처방 3. 수술을 제외한 처치, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 ③ 합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. ■ 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2016. 12. 30. 고용노동부고시 제2016-55호, 2017. 1. 1. 시행) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항(같은 조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. ③ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은「국민건강보험법」제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항 및 별표 7에 의한다. ⑥ 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 관하여 제1항부터 제3항까지의 보건복지부령 또는 보건복지부장관의 고시에서 정하지 않았거나, 이와 달리 정한 사항이 있으면 이 고시에서 정한 기준에 따른다. 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재보험 의료기관이나 산재근로자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다. ② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다. ③ 공단 이사장은 산재근로자의 진료와 관련하여 국민건강보험 및 별표에서 요양급여로 정하지 아니한 진료항목과 비용 중 산재근로자의 진료에 필요 하다고 판단되는 경우에 요양급여로 인정할 수 있다. 이 경우, 공단 이사장은 요양급여 승인 결과를 고용노동부장관에게 보고하여야 한다. [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제12절 치료보조기구 [치료보조기구 유형별 지급대상 및 금액]

분류번호	분 류	지급대상	금액 ( 원 )
머-1	이동형 산소치료기	산소치료서비스 지급 대상자로서 이동시에도 이동형 산소치료기가 필요한 경우
	가. 산소절약기 부착		739,000
	나. 산소절약기 미부착		371,000
머-2	의료용흡인기(Aspirators for medical use)	통원 요양 중인 산재근로자로서 기관 지확장제 등 흡입제의 투여가 필요한 경우	219,000
머-3	의료용흡인기(Aspirators for medical use)	통원 요양 중인 산재근로자로서 의식 장애 또는 호흡기장애 등으로 스스로 객담을 배출하기 어려운 경우	397,000
머-4	자가도뇨기구	척수손상 등으로 인하여 약물로 조절 되지 않는 배뇨장애가 있고 잔뇨량이 100cc 이상인 경우, 그 밖에 자가도 뇨기구 사용이 불가피하다는 주치의의 소견이 있는 경우	14,000
머-5	할로베스트(Halovest)	할로베스트 골견인술 대상자로서 경추골절의 척주 안정 또는 수술 후 경추부의 확고한 고정이 필요한 경우	1,800,000

■ 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-116호, 2018. 1. 1. 시행) [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제12절 치료보조기구 [치료보조기구 유형별 지급대상 및 금액]

분류번호	분 류	지급대상	금액 ( 원 )
머-1	이동형 산소치료기	산소치료서비스 지급 대상자로서 이동시에도 이동형 산소치료기가 필요한 경우
	가. 산소절약기 부착		739,000
	나. 산소절약기 미부착		371,000
머-2	의료용흡인기(Aspirators for medical use)	통원 요양 중인 산재근로자로서 기관 지확장제 등 흡입제의 투여가 필요한 경우	219,000
머-3	의료용흡인기(Aspirators for medical use)	통원 요양 중인 산재근로자로서 의식 장애 또는 호흡기장애 등으로 스스로 객담을 배출하기 어려운 경우	397,000
머-4	자가도뇨기구	척수손상 등으로 인하여 약물로 조절 되지 않는 배뇨장애가 있고 잔뇨량이 100cc 이상인 경우, 그 밖에 자가도 뇨기구 사용이 불가피하다는 주치의의 소견이 있는 경우	14,000
머-5	할로베스트(Halovest)	할로베스트 골견인술 대상자로서 경추골절의 척주 안정 또는 수술 후 경추부의 확고한 고정이 필요한 경우	1,800,000
머-6	팔걸이(Arm Sling)	상지 골절 또는 근육 손상 등으로 부목이나 캐스트 후 손상부위의 고정을 위해 필요한 경우	10,000
머-6-1	어깨 밴드 가. 쇄골밴드 나. 8자형 밴드	견 및 쇄관절탈구 도수정복술 후 손상부위의 고정을 위해 필요한 경우	10,000 10,000
머-6-2	석고 신발(Cast shoe)	하지 골절 또는 손상 등으로 캐스트 또는 부목 시행 후 필요한 경우	10,000

부 칙 <제2017-116호, 2017. 12. 29.> 제1조(시행일) 이 고시는 2018년 1월 1일부터 시행한다. 제2조(종전의 요양에 대한 경과 조치) 이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정을 따른다. ■ 구 합병증 등 예방관리업무처리규정(2019. 12. 31. 규정 제1181호로 개정되기 전의 것) 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 2. “진료”란 상병 치유 후 합병증 등 예방관리를 위하여 의료기관이 하는 진찰․약제․처치․의료시설 수용, 그 밖의 필요한 의학적 조치를 말한다. 7. “치유일”이란 업무상 사유로 인한 부상 또는 질병으로 요양 중인 근로자가 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르러 요양을 종결한 날을 말한다. 다만, 산재근로자가 예방관리 증상에 해당하는 상병으로 재요양을 한 경우에는 재요양 종결일을 이 규정에 따른 치유일로 볼 수 있다. 8. “단위기간”이란 제9호의 유효기간 산정을 위한 기본 단위로서 치유일 다음날부터 연(年)단위로 산정하며, 차기 단위기간 시작일은 기존 단위기간 종료일 다음날이 된다. 9. “유효기간”이란 제8호의 단위기간의 범위 내에서 예방관리 대상자가 지정 의료기관에서 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 받을 수 있도록 공단이 정한 기간을 말한다. 제3조(예방관리 증상) 이 규정의 적용대상이 되는 예방관리 대상별 진료인정기준의 세부적인 내용은 별표 1에 따른다. 제4조(단위기간 및 연장) 제3조에 따른 예방관리 증상별 단위기간 및 연장은 별표 1에 따른다. 제9조(합병증 등 예방관리 대상 재결정) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 예방관리 대상자로 재결정이 필요하다고 인정되는 경우에는 재결정할 수 있다. 1. 유효기간의 연장 2. 예방관리 대상자 결정 후 별표 1 제2절에서 규정된 예방관리 증상 중 어느 하나에 해당하는 예방관리 증상 코드를 추가 또는 변경하는 경우. 다만, 유효기간은 각 증상 코드별로 결정한다. 3. 제7조제3항에 따라 재요양을 종결한 때 4. 재요양 중 재요양과는 다른 사유로 합병증 등 예방관리를 위한 진료를 동시에 받을 필요가 있는 경우 [별표 1] 합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준 제1절 일반원칙 제2조(일반기준) ⑦ 물리치료(한방물리요법 포함)는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 물리치료가 있는 경우에 한정하며, 규정된 물리치료 횟수 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 그 횟수를 초과할 수 있다. 제2절 예방관리 증상별 진료기준 9. 팔(손가락), 다리(발가락)의 장해에 따른 예방관리

관리범위	적용대상	관리내용		단위기간 (연장)
	장해등급 기준	의과	한의과
[90102] 관절손상
· 관절내 손상에 따른 관절염에 대한 투약관리 · 관절 불안정, 관절구축에 대한 투약처치관리 · 무혈성괴사 조기발견을 위한 정기검진 · 진동장해에 대한 투약관리	· 관절내 손상 또는 관절내 골절에 따른 후유증상이 있는 자 · 불안정, 관절구축이 있거나 관절염 관리가 필요한 자 · 진동장해에 따른 후유증상이 있는 자	· 진찰 · 기본검사 · 특수검사 : 핵의학검사(무혈괴사) · 약제 : 소염진통제, 근이완제 등 관절염 관련 약제 · 처치 : 부목 · 물리치료 : 치유일 다음날부터 1년 이내의 기간 동안 필요한 경우 주 3회 가능	· 진찰 · 약제 : 오적산, 보중익기탕 등 혼합엑스산제 · 시술 : 침술·구술·부항술(자락 관법의 경우 최초시술 3주까지 주3회 이후 주2회) 등 주3회 · 한방물리요법 : 치유일 다음 날부터 1년 이내의 기간 동안 주 3회 가능	2년 (필요시 1회 연장 가능)
	· 장해등급제12급이상

■ 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제51조(장애인에 대한 특례) ① 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 「장애인·노인등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기(이하 이 조에서 "보조기기"라 한다)에 대하여 보험급여를 할 수 있다. ② 제1항에 따른 보조기기에 대한 보험급여의 범위·방법·절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ■ 국민건강보험법 시행령 제20조(요양급여비용계약의 당사자) 법 제45조제1항에 따른 요양급여비용의 계약 당사자인 의약계를 대표하는 사람은 다음 각 호와 같다. 1. 「의료법」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원에 대한 요양급여비용: 같은 법 제28조제1항에 따른 의사회의 장 제21조(계약의 내용 등) ① 법 제45조제1항에 따른 계약은 공단의 이사장과 제20조 각 호에 따른 사람이 유형별 요양기관을 대표하여 체결하며, 계약의 내용은 요양급여의 각 항목에 대한 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 한다. ② 제1항에 따른 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다. ③ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 요양급여의 상대가치점수를 산정할 수 있다. 1. 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에서 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 증세의 경중도(輕重度)의 구분에 따른 1일당 상대가치점수로 산정 2. 「의료법」 제3조제2항제1호가목에 따른 의원, 같은 항 제3호가목 및 라목부터 바목까지의 규정에 따른 병원ㆍ요양병원ㆍ정신병원ㆍ종합병원, 같은 법 제3조의4에 따른 상급종합병원 또는 「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군[진단명, 시술명, 중증도(重症度), 나이 등을 기준으로 분류한 환자집단을 말한다]에 대하여 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정 3. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제ㆍ치료재료의 비용을 합산하여 1일당 상대가치점수로 산정 ④ 제1항에 따라 계약을 체결할 때 상대가치점수가 고시되지 아니한 새로운 요양급여 항목의 비용에 대한 계약은 제2항에 따라 보건복지부장관이 같은 항목의 상대가치점수를 고시하는 날에 체결된 것으로 본다. 이 경우 그 계약은 그 고시일 이후 최초로 실시된 해당 항목의 요양급여부터 적용한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2019. 10. 24. 보건복지부령 제678호로 개정되기 전의 것) 제26조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) ① 법 제51조제2항에 따른 장애인보장구(소모품을 포함하며, 이하 "보장구"라 한다)에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 7과 같다. [별표 7] 장애인보장구에 대한 보험급여기준(제26조제1항 관련) 2. 보험급여 대상 장애인보장구의 유형‧기준액 및 내구연한

분류	유 형	용 도	구분	기준액 (원)	내구연한 (년)
아. 그 밖의보장구	3) 목발 (crutches)	지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행 보조를 위한 보조기구		15,000	2

■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 6. 29. 보건복지부령 제583호로 개정되기 전의 것) 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련) 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 삭제 <2006.1.16> 라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료 3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악(全顎) 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다. 라. 불소국소도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하의 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다. 마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료 바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료 아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실이용 비용. 다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다) (1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다. (가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외하되, 「의료법」 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 포함한다): 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보할 것 (나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함하되, 「의료법」제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 제외한다): 일반병상을 총 병상의 70퍼센트 이상 확보할 것 (2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우 나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용 (1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용 (2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스·완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스·완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료외에 추가로 부 담하는 입원실 이용 비용 다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다. 라. 삭제 <2017. 9. 1.> 마. 친자확인을 위한 진단 바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다. 사. 및 아. 삭제 <2002.10.24> 자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제 차. 삭제 <2006.12.29> 카. 「의료법」 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용 타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용 파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용 하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제8항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다. 거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술 너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위 더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료 5. 삭제 <2006.12.29> 6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 아목, 제4호더목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다. 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제 6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스·완화의료입원진료의 경우 에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)·더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다. 7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법 나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제 8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다. ■ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (2017. 9. 22. 보건복지부 고시 제2017－167호, 2017. 10. 1. 시행) 제1부 행위 급여 일반원칙 Ⅰ. 일반기준 1. 요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 국민건강보험법 제45조제3항과 같은 법 시행령 제21조제1항에 따라 정하여진 점수당 단가(제16장에 분류된 항목은 「지역보건법」에 따른 보건소 · 보건의료원 및 보건지소와 「농어촌등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소의 점수당 단가)를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 다만, 요양기관 종별가산율에 의하여 산출된 금액에 대하여는 원미만을 4사5입한다. 2. 각종 가감률에 의하여 산출된 금액에 대하여는 1호와 동일한 방법으로 산정하되 상대가치점수에 가감률을 곱하여 총 점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)를 산출하고, 각종 가감률이 복합 적용될 경우에는 가감률을 모두 합한 총 가감률을 상대가치점수에 곱하여 총점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)를 산출한다. 이 경우 가감률이 중복 적용될 경우에는 중복 가산하지 아니한다. Ⅱ. 요양기관 종별가산율 1. 제2부 제2장 내지 제10장, 제13장 및 제14장, 제19장에 분류된 분류항목에 대하여는 소정점수에 점수당 단가를 곱한 금액을 모두 합산한 금액에 요양기관의 종별에 따라 다음 각 호의 비율을 가산한다. 가. 다음 각 항의 요양기관은 30% ⑴ 상급종합병원으로 인정받은 종합병원 ⑵ 상급종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원 ⑶ 상급종합병원에 설치된 특수전문병원 나. 다음 각 항의 요양기관은 25% ⑴ 상급종합병원을 제외한 종합병원 ⑵ 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 ⑶ 허가 병상 수가 30병상 이상이고, 한방 6개 과가 설치되어 있는 한의과대학 부속 한방병원 ⑷ 국립병원 한방진료부 다. 다음 각 항의 요양기관은 20% ⑴ 병원 ⑵ 위 “가-⑵” 또는 “나-⑵”에 해당되지 아니하는 치과병원 ⑶ 위 “나-⑶"에 해당되지 아니하는 한방병원 ⑷ 요양병원 라. 다음 각 항의 요양기관은 15% ⑴ 의원 ⑵ 치과의원 ⑶ 한의원 ⑷ 보건의료원 마. 다음 각 항의 요양기관은 종별가산율을 적용하지 아니한다. ⑴ 약국 및 한국희귀·필수의약품센터 ⑵ 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소 ⑶ 의료법 제35조에 의한 부속 의료기관 제2절 방사선특수영상진단료

분류번호	코 드	분 류	점 수
		주：1. 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 6으로 기재) 다만, "주4"에 대하여는 그러하지 아니한다.
		2. 촬영매수, 투시, 스팟트촬영 유무를 불문하고 소정점수로 산정하며 또한 조영제주입료도 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
		3. 만6세 미만의 소아에 대하여 방사선특수영상진단을 한 경우에는 소정점수의 20%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재) 다만, "주4"에 대하여는 그러하지 아니한다.
		4. 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 이용하여 필름을 사용하지 않은 경우에는 일련의 촬영과정에 대하여 상급종합병원은 57.24점(HB011), 종합병원은 43.08점(HB021), 병원, 치과병원, 요양병원·한방병원 내 의·치과는 30.42점(HB031), 의원, 치과의원 및 보건의료원 의·치과는 30.24점(HB041)을 산정한다. 다만, 2009년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지는 상급종합병원은 105.72점, 종합병원은 90.18점, 병원, 치과병원 및 요양병원 의과는 64.29점, 의원, 치과의원 및 보건의료원 의·치과는 64.23점을 산정하고, 2010년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지는 상급종합병원은 81.48점, 종합병원은 66.63점, 병원, 치과병원, 요양병원·한방병원 내 의·치과는 47.37점, 의원, 치과의원 및 보건의료원 의·치과는 47.25점을 산정한다.
		5. 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성·비치하는 경우에는 소정점수의 20%로 산정한다.(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재) 다만, 이 경우 "주1", "주3", "주4"에 대하여는 그러하지 아니한다.
		(4) 근골격계
		(사) 발목관절 Ankle Joint
	HE121	1) 일반	2,741.06
	HE221	2) 조영제 주입 전․후 촬영 판독	3,665.46
	HE421	3) 제한적 MRI(방사선 치료범위 및 위치결정 등) Limited MRI	1,348.88
	HE521	4) 3차원자기공명영상을 실시한 경우	3,788.19