광주고등법원 2019.12.31 2019누1291

【사건명】 요양불승인처분취소 【원 고】 원고, 항소인 원고1 익산시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2018구단623 전주지방법원 【변론종결】 2020. 03. 25 【판결선고】 2020. 04. 29 【주문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 12. 20. 원고에게 한 전원요양 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2017. 7. 6. 익산 ○○○○○ 건축공사 현장에서 먹 메김을 하기 위하여 지하 2층 바닥의 드라이에어리어 치수를 확인하고자 설치된 안전난간대 너머로 들어가 개구부 좁은 곳에서 움직이다 발을 헛디뎌 3.9m 아래 지하 3층 바닥으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 나. 원고는 위 사고를 원인으로 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고는 2017. 8. 3. 요양기간 2017. 7. 6.부터 2018. 2. 28.까지, 승인상병 '요추 1번 골절, 요추 2번 골절, 요추 3번 골절, 경추 염좌, 좌측 발부분의 열린 상처'로 정하여 요양승인 결정을 하였다. 다. 원고는 익산 ○○병원에서 요양치료를 받던 중 2017. 12. 4. 피고에게 지속적 통증을 치료하기 위한 '요추 2-3번 고정술'을 받기 위하여 ○○대학교 병원으로의 전원 요양신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였다. 라. 피고는 2017. 12. 14. 자문의사회의의 심의를 거쳐 2017. 12. 20. 압박변형이 현저하지 않으며 척추 정렬도 정상범위로 척추 고정술이 필요하지 않을 것으로 판단된다는 의학적 소견에 따라 원고의 위 전원 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각 되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 일반적인 경우와 달리 원고는 이 사건 사고 이후 5개월 이상 통증이 계속되어 치료를 계속하다가 수술에까지 이르게 되었다. 원고의 주치의는 통증에 대한 해결을 위하여 신경외과 수술적 치료가 필요하여 전원이 필요하다는 소견을 밝혔다. 원고의 외래 주치의는 요추부 다발성 골절이 있고 이로 인해 통증이 계속되고 있으며, 압박이 진행 되고 있고, 요추 4-5번 고정술이 되어 있는 상태에서 요추 3번이 골절되어 통증이 계속 되고 있으므로 통증의 해결과 압박의 진행으로 인한 추가적 변형을 예방하기 위하여 요추 2-3번의 고정술이 필요하다는 소견을 밝혔다. 원고는 현재도 요통, 요추부 등의 통증으로 계속 치료를 받고 있다. 위와 같은 사정을 종합하면 원고는 이 사건 신청 및 처분 당시 통증 치료를 위하여 전원이 필요한 상황이었으므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 이 사건 처분 당시 원고에게 산업재해보상보험법 제48조 제1항 제1호의 사유가 있는지와 관련하여 원고에게 이 사건 처분 당시 요추 2-3번 고정술 치료가 필요한 상태였는지 여부를 보건대, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신결과에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 고려하면, 갑 제2 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 중 일부 내용만으로는 위 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병에 대하여 척추 고정술이 필요하지 않다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하므로 원고의 주장은 이유 없다. 1) ○○○대학교 ○○○○병원장은 '원고의 지속적인 통증을 제거하기 위한 방법으로 요추 2-3번 고정술이 필요하였는지, 요추 2-3번의 통증이 자연적으로 치유가 가능하였는지 여부'에 관한 제1심법원의 신체감정촉탁에 대하여 "영상검사에서 요추부 다발성 골절은 유합이 진행되고 있는 것으로 보여짐. 수상 후 5개월이 지난 시점에서 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되고 있었다면 유합술을 고려해 볼 수도 있으나, 일반 적으로 신경학적 증상이 없고 불안정성이나 변형이 발생하지 않은 요추부 골절에 대해서는 자연적으로 치유가 가능함"이라고 답하여 원고의 이 사건 상병이 회복 중이며, 자연적으로 치유가 가능한 정도임을 밝히고 있다. 2) 또한 ○○○대학교 ○○○○병원장은 '원고에게 2017. 12.경 전원요양이 필요하였는지 여부'에 관한 이 법원의 사실조회요청에 대하여 "2018. 1. 2. 타병원에서 시행한 CT 및 MRI에서 제1, 2, 3요추 골절은 유합 진행 중인 것으로 보여짐. 의무기록상 요통이 수상 이후 5개월째에도 지속되었다고 기록되어 있으나, 수술적 치료가 불가피하였다고 보여지지 않으며, 따라서 전원요양이 반드시 필요하였다고 보기 어려움."이라고 답하여 전원요양의 불필요성에 대한 소견을 명확히 밝혔다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하고 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제48조(전원 요양) ① 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재 보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활 치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 3. 제43조 제1항 제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 ② 요양 중인 근로자는 제1항 제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 공단에 전원 요양을 신청할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제43조(자문의사회의) ① 공단은 업무상의 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대하여 체계적으로 자문하기 위하여 공단 소속 기관에 자문의사회의를 둔다. ② 자문의사회의는 자문의사 5명 이상으로 구성한다. ③ 자문의사회의는 공단의 자문에 응하여 의학적인 판단이 필요한 사항으로서 다음 각 호에 해당하는 사항을 심의한다. 1. 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다) 2. 법 제48조 제1항 제4호에 따른 전원 요양 사유의 타당성 ④ 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 공단이 정한다. 제44조(전원 요양) 법 제48조 제1항 제4호에서 "대통령령으로 정하는 절차"란 자문의사회의의 심의 절차를 말한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제48조 제1항 제1호 제48조(전원 요양) 제43조 제1항 제2호 제43조(자문의사회의) 법 제48조 제1항 제4호 제44조(전원 요양) 법 제48조 제1항 제4호

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2019누1291 (2019누1291_광주고등법원)

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산업재해보상보험법 시행령 제43조 제44조

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산업재해보상보험법 제48조 산업재해보상보험법 제43조 산업재해보상보험법 시행령 제43조 산업재해보상보험법 시행령 제44조

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