서울행정법원 2019.12.31 2019구합78937

망인의 요양 및 장해판정 내역과 의학적 소견 등을 종합적으로 검토해 볼 때, 망인은 2014. 5. 업무상 재해로 외상성 거미막하출혈 등 상병에 대하여 상병승인 받아 2018. 6. 요양종결후 장해 제2급 제5호 판정받아 장해보상연금을 수령하던 자로서, 2018. 10. 25. 아침 6시경 자택에서 잠에서 깨어 누워 있다가 6시 20분경 침대에서 일어나 워커를 잡고 일어나다가 방바닥에 쓰러졌고, 사망진단서상 (가) 직접사인 : 급성호흡곤란증후군, (나) (가)의 원인 폐렴, (다) (나)의 원인 : 급성경막하출혈이라고 밝히고 있으며 영상자료상 급성경막하혈종이 발견되어 개두술 및 혈종제거술 시행 후 회복하지 못하고 사망하여 금번 외상은 최초승인상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 자문의사 2인의 의학적 소견 등이 확인되는바, 망인의 사망은 업무로 인한 사망이라고 인정하기 어려워 부득이 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였습니다.

◎ 재활의학과 2018. 7. 11.

④ 장해부위 : 뇌손상

⑥ 각종 검사소견 및 치유일까지의 주요치료 내용

2014. 5. 29. 사고로 발생한 경막하 출혈, 지주막하 출혈을 포함한 외상성 뇌손상으로 보존적 치료시행함. 이후 행동문제로 2014. 11. 11.부터 2015. 2. 28.까지 정신건강의학과 입원치료 받았으며, 이후 다소 협조 가능해져 2015. 2. 29.부터 3. 24.까지 재활의학과 입원치료함. 이후에도 지속되는 행동문제로 인해 정신과 치료 지속함. 추시관찰중 수두증 소견 관찰되어 2016. 4. 4. 뇌실질 복막 단락술 시행함. 이후 인지 및 신체기능 다소 호전되어 신경외과, 정신건강의학과, 비뇨기과 외래 통원하며 약물치료 지속하고 있으며, 보행장애, 인지장애등에 대한 재활치료도 지속하고 있음

⑦ 장해상태

수정바델지수로 평가한 일상생활동작기능이 24점으로 인지, 보행장애, 배뇨장애로 인하여 식사와 대소변 조절에서 중등도의 도움이 필요하며, 그 밖에는 모든 항목에서 전적으로 도움이 필요한 상태임. 독립적 보행 불가능하며 보호자의 부축이나 감시 하에 실내 단거리 이동이 가능함. 인지장애는 간이정신검사상 22점, 임상치매등급 1등급으로 경도 치매수준이나, 외상성 뇌손상으로 인한 전두엽 기능저하로 행동조절이 어렵고, 판단이 필요한 대부분의 과제를 수행하기가 불가능함

⑧ 향후 단기간(6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견 : 없음

⑨ 장해상태가 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견 : 영구

⑩ ‘합병증 예방관리 필요성’에 대한 소견

잔존하는 장해상태 등으로 보아 향후 상태가 악화되어 재요양 사유가 발생할 우려가 있는지 여부 : 있음

합병증 등 예방관리가 필요한지 여부 : 필요

합병증 등 예방관리가 필요한 구체적 증상 및 사유 : 보행장애로 인해 거동이 불가하여 관절구축과 기능저하를 예방하기 위한 지속적인 재활치료가 필요함. 또한 행동장애 및 인지장애로 인한 낙상 등 사고의 위험 높아 이에 대한 지속적인 행동, 약물치료 필요함

◎ 정신건강의학과 2018. 7. 20.

④ 장해부위 : 정신신경계

⑥ 각종 검사소견 및 치유일까지의 주요치료내용

2014. 5. 29. 오토바이로 카드 배송 업무 중 버스에 부딪히는 교통사고 이후 극심한 인지기능장애, 대화 및 소통장애, 행동 조절의 어려움 등 지속되는 환자로 수차례 보호병동 입원하셨고, 현재도 보호자의 지속적인 간병 및 관찰이 필요한 상태

⑦ 장해상태

지금까지의 병력, 지능검사, 사회성숙도 등 보았을 때 환자분 상태는 현재 정신에 현저한장해가 남아 종신토록 노무에 종사하지 못하는 상태로 평가됨

⑧ 향후 단기간 (6개월) 이내 악화 또는 재발 가능성 여부에 대한 소견 : 있음

⑨ 장해상태가 신경증상인 경우 영구장해 여부에 대한 소견 : 영구

⑩ ‘합병증 예방관리 필요성’에 대한 소견

잔존하는 장해상태 등으로 보아 향후 상태가 악화되어 재요양사유가 발생할 우려가 있는지 여부 : 있음

합병증 등 예방관리가 필요한지 여부 : 필요

합병증 등 예방관리가 필요한 구체적인 증상 및 사유 : 인지기능장애등은 지속될 가능성이 높음

[원고 신청, 재활의학과]

가. 2018. 10. 25. 낙상사고 발생 전 기존 상병으로 인한 망인의 장해상태(보행장애, 배변장애, 인지장애 등)는 어떠하였는지

○○대학교병원이 2018. 10. 19. 시행한 버그균형검사상 56점 만점의 18점으로 낙상의 위험이 매우 높고 독립적 보행이 거의 불가능하여 일상생활에서는 이동을 위해 보호자의 전적인 도움이 필요한 상태였음. 2018. 10. 12. 시행한 간이정신상태검사상 30점 만점의 20점으로 경증치매 수준의 인지기능을 보였으며, 전두엽 손상으로 인한 탈억제 및 충동조절장애와 이로 인한 행동문제도 동반되어 일상생활 및 자기관리는 전적으로 의존적인 상태였음. 2018. 7. 21. 시행한 수정바델지수상 100점 만점의 24점이었으며 이는 그 이후에는 큰 변화없는 상태였음.

나. 망인의 외상성 경막하출혈 및 외상성 지주막하출혈로 인한 장해를 고려하였을 때, ① 2018. 10. 낙상이나 넘어질 위험성은 어떠하였을 것으로 추정되는지, ② 그 이유는 무엇으로 추정되는지

① 환자 장해상태로 볼 때, 낙상의 위험성은 매우 높은 수준이었음. 특히 뇌손상 후 인지장애 및 행동장애까지 동반되어 스스로 낙상을 주의하기 어려운 상태였을 것으로 판단됨.

② 버그균형검사상 18점이면 감시나 도움없이 혼자서 보행시 필히 낙상이 발생할 정도의 심한 균형장애가 있다고 판단됨. 그리고 이에 대해 스스로 주의하기 어려운 인지상태였음.

[피고 신청, 신경외과]

가. 급성경막하출혈이 발병하는 일반적인 원인은 무엇인지

급성경막하출혈의 일반적인 발병원인은 외상임

나. 망인에게 급성경막하출혈이 발병한 원인은 무엇인지. 고혈압, 심근경색, 연령 등 환자 개인적인 소인으로 자연적으로 발병하였을 가능성은 있는지

망인은 직접적인 원인은 외상이며 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 심장질환과 같은 기저질환이 있어 항혈소판제 등 혈액응고를 억제하는 약물을 복용하고 있는 상태가 간접적인 원인으로 판단됨. 즉 그러한 기저질환과 약물복용력이 없는 환자에서는 발생하지 않을 정도의 외상으로 인한 뇌출혈이 망인과 같은 상태의 환자에서는 발생할 수 있음.

다. 망인의 급성경막하출혈의 발병 부위는 어디인지. 기존 산재 승인상병인 외상성 거미막하/경막하 출혈이 있었던 부위인지 아니면 새롭게 발병한 부위인지

기존 산재관련 출혈은 타병원에서 치료를 받았기 때문에 정확한 비교는 불가함. 다만, 2014. 11. 본원 방문시 가지고 온 외부 자기공명 영상을 보면 우측 측두엽에 외상성 뇌손상으로 추정되는 부위가 있음. 이번에 발생한 출혈은 우측이라는 점에서는 동일하나, 출혈 위치 자체는 일치하지 않음. 우측 천막하 지주막하출혈 및 제4뇌실, 우측 경막하출혈이기 때문에이전 손상부위로 추정되는 우측 측두엽과는 다른 새로운 부위로 사료됨

라. 그 외 환자 입원 후 사망시까지 경과기록 중 특이사항이 있는지

외상성 출혈이 의심되는 경우 출혈이 증가할 수 있어서 반드시 초반에 신경학적 상태의 변화를 의료진이 확인하며, 동시에 신경학적 상태의 변화가 없더라도 일정한 시간 차이를 두고 영상검사를 하여 조기에 출혈양의 변화를 확인하는 것이 일반적임. 본원 방문시 첫 CT는 2018. 10. 25. 07:43 이며 두 번째 CT를 11:52에 시행하였고 당시 의식상태는 명료하게 초반과 비슷한 정도였고, CT상 출혈소견은 변함이 없는 것으로 기록이 되어 있음. 이런 경우 보통은 출혈이 급격히 증가하지 않는다고 판단하여 이후에는 신경학적 상태를 자세히 관찰하고 변화시에 CT를 시행하게 됨. 당일 20:17에 의식변화로 시행한 CT상 우측 급성경막하출혈이 급격히 증가하고 우측 뇌반구가 심하게 밀려있는 소견을 보였음. 이렇게 변화하는것은 외상성 뇌출혈에서 흔한 상황이며, 앞서 언급했듯이 기저질환과 복용하고 있는 약물이 뇌출혈이 더 쉽게 발생할 수 있는 소인으로서 간접적으로 작용한 것으로 보임.

가. 2018. 10. 25. 낙상사고 발생 전 기존 상병으로 인한 망인의 장해상태(보행장애, 배변장애, 인지장애 등)는 어떠하였는지

2017. 9. 26. 본원에서 시행한 일상생활동작수행능력 평가상 한국판 수정바델지수(K-MBI)51점 이었음. 보행의 경우 독립적 보행이 불가능하며 보호자 한 명의 지속적인 도움이 필요한 상태였으며, 배뇨, 배변활동에서 변기로 옮기기, 옷 추스르기, 회음부 위생에서 보호자의 도움 받아야 수행이 가능하였음. 2016. 7. 15. 시행한 인지평가결과 K-MMSE(한국형 간이정신상태검사) 20점, CDR(임상치매등급) 2점, 전체지능 72로 인지장애 관찰되었음

나. 망인의 외상성 경막하출혈 및 외상성 지주막하출혈로 인한 장해를 고려하였을 때, ① 2018. 10. 낙상이나 넘어질 위험성은 어떠하였을 것으로 추정되는지, ② 그 이유는 무엇으로 추정되는지

① 망인의 낙상에 대한 위험성은 정상인보다 높았을 것으로 사료됨

② 망인의 경우 뇌손상으로 인한 하지근력약화, 보행장애 및 인지장애가 낙상위험성에 기여하는 요인 중에 일부로 작용했을 것으로 사료됨

자문의사 1) 상기 상병으로 장해 2급을 받고, 2018. 10. 25. 아침 자택에서 넘어지면서 두부외상을 당한 자로 영상자료상 급성경막하혈종이 발견되어 개두술 및 혈종제거술 시행 후 회복하지 못하고 사망한 자임. 금번 외상은 최초 승인상병과 인과관계가 없는 것으로 판단되어 사망과 인과관계가 없는 것으로 사료됨

자문의사 2) 2014. 5. 재해로 요양 후 증세고정으로 2018. 6. 치료종결하였음. 자택에서 지내다 2018. 10. 25. 넘어져 ○○대병원으로 후송되어있으며 급성경막하출혈 진단받고 수술적 가료를 받았으나 증상이 호전되지 못하고 호흡곤란 등으로 2018. 11. 16. ○○대학교병원에서 사망하였으며, 사망진단서상 급성호흡곤란증후군, 폐렴, 급성경막하출혈이 사망원인이었음. 사망과 업무상재해와의 연관성이 상당하다 하기 어려움

가. 망인은 2014. 5. 29. 교통사고로 인하여 외상성 경막하출혈 및 외상성 지주막하출혈의 상병을 입은 것으로 보이는바, 첨부된 자료에 의하면 낙상사고 발생시점인 2018. 7. ~ 10.경 외상성 뇌손상 등으로 인한 망인의 장해는 어떠하였을 것으로 추정되는지

2018. 7. 11. ○○대병원 재활의학과 장해진단서 : 수정바델지수 24점, 식사와 대소변 조절을 제외한 나머지 항목에서 타인의 전적인 도움이 필요한 상태. 독립적 보행 불가능하며 보호자의 부축이나 감시 하에 실내 단거리 이동 가능함. 외상성 뇌손상으로 인한 전두엽 기능저하로 인지기능은 경도치매 수준이며 행동 조절이 어렵고 판단이 필요한 대부분의 과제를수행할 수 없음

2018. 7. 20. ○○대병원 정신건강의학과 장해진단서 : 정신에 현저한 장해가 남아 종신토록 노무에 종사하지 못한 상태. 극심한 인지기능장애, 대화 및 소통장애, 행동 조절의 어려움등으로 보호자의 지속적인 간병 및 관찰이 필요함

교통사고로 인한 외상성 뇌손상으로 전두엽 기능의 현저한 기능장해가 있으며 이로 인한 일상생활동작 기능장애, 보행장애, 균형장애가 있었을 것으로 판단됨

나. 망인은 수정바델지수로 평가한 일반생활동작기능이 24점으로 평가되었는데 그 의미는 무엇인지

식사와 대소변 조절을 제외한 나머지 항목에서 타인의 전적인 도움이 필요한 상태라고 기록되어 있음

다. 기존 승인상병에 의한 장해로 인한 ‘합병증 예방관리’ 필요성에 대한 언급이 있는 것으로 보이는바, 구체적인 의미는 어떠한지

2018. 7. 11. ○○대병원 재활의학과 장해진단서 : 보행장애로 인해 거동이 불가하여 관절구축과 기능저하를 예방하기 위한 지속적인 재활치료가 필요함. 또한 행동장애 및 인지장애로 인한 낙상 등 사고의 위험이 높아 이에 대한 지속적인 행동, 약물치료 필요함

2018. 7. 20. ○○대학교 정신의학과 장해진단서 : 인지기능장애 등은 지속될 가능성 높음. 보행장해로 인한 합병증으로 관절구축과 기능저하가 발생할 수 있으므로 예방을 위해 재활치료가 필요하며, 행동장애, 인지장애로 인한 낙상 등의 합병증 발생 위험이 높아 행동, 약물치료가 필요하다는 의미임.

라. 과거 뇌손상이 없는 사람이 낙상하는 경우와 비교하였을 때 망인의 경우 외상성 뇌손상 등 기왕력에 의한 두뇌 손상 때문에 2018. 10. 25. 낙상으로 인해 심한 외상성 뇌출혈이 발생한 것으로 추정되는지

망인의 경우 외상성 뇌손상 등의 기왕력에 의해 두뇌 손상 때문에 인지저하, 균형장애, 보행장애 등이 발생하였음. 인지저하, 균형장애, 보행장애 등은 낙상의 위험인자임. 사고 당시망인은 만 62세였으며, 관련 논문에 따르면 외상성 뇌손상 환자를 대상으로 한 연구에서 사고당시 55-64세 환자군에서 정상인구 대비 흡인성 폐렴으로 사망할 확률 52배, 폐렴으로 사망할 확률 9배, 차사고나 비의도성 사고로 사망할 확률 8배, 신경계 문제로 인해 사망할확률 7배에 이르는 것으로 보고하고 있음. 기왕력에 의한 두뇌 손상의 낙상 및 심한 외상성뇌출혈, 사망의 위험을 매우 높였을 것으로 사료됨

마. 사지마비가 없는 사람이 낙상하는 경우와 비교하였을 때, 망인의 경우 사지마비로 인하여 대처능력이 떨어지기 때문에 2018. 10. 25. 낙상으로 인해 심한 외상성 뇌출혈이 발생한 것으로 추정되는지

제출된 사지마비의 정도를 확인할 수 없었으므로 답변 불가능함

바. 망인의 2014. 5. 29. 교통사고로 발생한 외상성 뇌손상 등에 의한 장해로 인하여 2018. 10. 낙상의 위험성이나 넘어질 가능성이 매우 높았다고 볼 수 있는지

낙상의 위험이 매우 높았다고 판단됨. 그 이유는 보행장애, 균형장애, 인지 장애가 있었다고 판단되며, 이들이 낙상의 위험인자이기 때문

사. 망인은 2018. 10. 25. 낙상사고로 인하여 급성경막하출혈의 상병을 입고 이후 중환자실에서 이전 상태로 회복되지 못하고 2018. 11. 16. 선행사인 폐렴 및 급성경막하출혈, 직접사인 급성 호흡곤란 증후군으로 사망한 것으로 보이는바, ○○대학교병원 의료진의 행위 중 부적절한 부분이 있다면 무엇인지

신경외과 수술 및 진료에 대한 부분은 신경외과 진료기록 감정이 필요함

아. 일반적으로 망인과 같이 경막하 출혈 등으로 와상상태가 되면, 폐렴 및 그로인한 급성호흡곤란증후군 등의 합병증이 병발할 수 있는지

외상성 경막하 출혈로 인한 외상상태는 폐렴의 위험을 높이며, 폐렴은 급성호흡곤란증후군의 원인 중 하나임