수원지방법원 2018.12.31 2018구합1443

【사건명】 진료계획일부불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 성남시 수정구 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 06. 13 【판결선고】 2019. 07. 25 【주문】 1. 피고가 2018. 1. 2. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○○○○○○○ 소속 근로자이다. 나. 원고는 2017. 9. 4. 10:30경 서울 서초구 이하생략에 있는 위 회사에서 작업중 누군가 2층에서 1층으로 던진 15kg 정도의 폐기물에 머리를 맞는 사고를 당하여 '경추부 염좌, 뇌진탕'의 상해를 입었다. 피고는 위 사고를 업무상재해로 인정하여 2017. 9. 7.부터 2017. 12. 16.까지 원고에게 요양급여(통원치료)를 지급하였다. 다. 원고는 2017. 12. 1. 피고에게 "현재까지 머리 통증 등이 계속되어 2017. 12. 17.부터 2018. 2. 16.까지 11주간 약물치료, 물리치료를 위하여 통원 요양이 필요하다"고 주장하며, 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 진료계획(이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)의 승인을 신청하였다. 라. 피고 ○○○○ 자문의사회의는 2017. 12. 29. 원고의 계속 요양의 타당성 여부에 대하여 심의한 결과, '증세 고정으로 판단되어 2018. 1. 12.까지 치료 후 요양 종결 요함'이라는 소견을 제시하였다. 마. 그에 따라 피고는 2018. 1. 2. 이 사건 진료계획 중 2017. 12. 17.부터 2018. 1. 12.까지 신청 부분은 통원으로 승인하고, 이후 2018. 1. 13.부터 2018. 2. 16.까지 신청 부분은 불승인 결정하였다(이하 이 사건 진료계획 중 일부를 불승인한 결정을 '이 사건 처분'이라 한다). 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 2018. 3. 12. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2018. 5. 31. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 당사자의 주장 요지 1) 원고의 주장 요지 원고는 이 사건 재해로 인해 현재도 통증이 심하여 계속 요양이 필요한 상태이므로 2018. 1. 13.부터 2018. 2. 16.까지 기간 동안 약물치료, 물리치료를 위한 통원 요양이 필요하다. 따라서 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 2) 피고의 주장 요지 산재치료의 종결 시점은 환자 상병 상태의 완치시점이 아닌 실제 치료효과를 거둘 수 있는 호전 가능성이 종료된 시점으로 보아야 한다. 원고의 경우 2018. 1. 13. 이 후의 기간에 대하여는 추가적인 치료를 통하여 더 이상 상병 상태의 호전을 기대하기는 어려워서 증상이 고정된 상태이다. 따라서 2018. 1. 12.까지 요양 후 2018. 1. 13.부터 2018. 2. 16.까지 기간의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2) 이 사건에 관한 판단 살피건대, 이 법원의 ○○○○대학교병원 신경과 소외1 교수에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실이 인정된다. ㉠ 원고는 이 사건 재해 이후 지속적으로 후두부의 통증을 호소하고 있다. ㉡ ○○○○대학교병원 신경과 소외1 교수는, 원고는 2018. 1. 12. 이후 후두부 통증에 대한 진료로 진통 및 진정효과를 기대할 수 있고, 2018. 11. 7.자 진료기록에 의하면 원고는 약을 복용하면 1시간 후부터 5시간 정도 효과가 있고 원래 두통의 30%만 남는다고 하여 70%의 호전 가능성이 있으며, 2018. 1. 12. 이후 원고의 증세가 고정된 상태라고 말할 수 없으며, 약물복용 후 70%가 호전된다면 진료를 받아야 할 것이라고 판단하였다. ㉢ 원고의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○○○병원의 신경외과 소외2 의사는, 원고는 2018. 1. 12. 이후 일반적인 약물치료를 통하여 진통효과, 근육이완 효과를 볼 수 있고, 약물에 대한 반응성은 좋은 것으로 판단되며, 원고의 현재 남아있는 증상이 고정된 상태로 보기 어렵고, 약물치료가 필요하다고 감정하였다. 또한 경추 염좌나 뇌진탕의 경우 증상이 만성적으로 남는 경우는 많지 않기 때문에 치료를 지속함으로써 증상이 경감될 것으로 예상한다고 판단하였다. 위 인정사실에 의하면, 원고의 이 사건 재해로 인한 상병은 2018. 1. 13. 이후 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 고정된 상태라고 보기 어렵고, 약물치료, 물리치료를 위한 통원 요양이 필요하다고 보아야 한다. 따라서 이와는 다른 전제에 선 이 사건 처분은 부적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조제4호(업무상 재해의 정의) "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원?통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 제4호 산업재해보상보험법 제40조 제51조 제57조 제77조 【참조판례】 대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구합1443 (2018구합1443_수원지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제40조