+ - 북마크 저장 [행정] 1심재정단독사건

서울행정법원 2018.12.31 2018구단71468

【사건명】 요양급여불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 인천 계양구 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 04. 25 【판결선고】 2019. 05. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 3. 9. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속으로 2017. 12. 27.부터 2018. 1. 10.까지 롯데 ○○호텔 공사현장에서 조경업무를 수행하였는데, 2018. 2. 5. 피고에게 '2018. 1. 2. 14:00 경 위 공사현장에서 공구 및 도구를 가지고 작업장으로 이동하던 중 빙판에 미끄러져 뒤로 넘어지면서 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인해 우측 슬관절 전방십자인대 부분파열, 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장 진단을 받았다'고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다. 나. 이에 대하여 피고는 2018. 3. 9. 원고에게 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장을 승인하고 우측 슬관절 전방십자인대 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은, 전방십자인대는 정상 소견으로 파열의 증거가 없고 관절경 수술은 기존질환(내측 반월상 연골판 파열)에 대한 것으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다'는 이유로 요양을 불승인하는 내용의 요양급여 일부승인 결정(이하 위 결정 중 이 사건 상병에 대한 요양불승인처분만을 지칭하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 6. 25. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 직접 무거운 조경수를 심거나 조경석을 옮겼고, 운반구를 사용하는 경우에도 같은 동작을 반복하였는데 이 사건 상병은 원고가 위와 같이 업무를 수행하면서 무릎이 악화되어 있는 상태에서 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다(원고는 청구원인변경신청서에서 이 사건 상병 이외에 슬관절 내측 반월상 연골관 파열에 대하여도 요양급여가 이루어져야 한다고 주장하나, 이에 대하여는 요양급여신청이나 그에 대한 처분이 이루어진 바가 없어 이 사건의 판단대상이 될 수 없으므로, 이에 관하여는 따로 판단하지 않는다). 나. 판단 1) 을 제5호증의 기재에 의하면 원고 주치의가 '이 사건 상병 및 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 후각부파열, 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장으로 2018. 1. 4. 원고에게 관절경으로 내측 반월상 연골판 부분절제술 및 전방십자인대 변연절제술을 시행하였다'는 의학적 소견을 밝힌 사실은 인정된다. 2) 그러나 을 제4호증의 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 자문의는 MRI 확인결과 전방십자인대는 정상 소견으로 파열의 증거가 없고, 관절경 수술은 내측 반월상연골판 파열에 대한 것이라는 소견을 제시한 점, ② 이 법원 진료기록 감정의도 MRI 및 관절경 소견상 전방십자인대에는 부분파열이 없고 염좌 및 긴장만 있는 것으로 보이며, 슬관절의 혈종 및 부종은 연골판 파열 및 십자인대의 염좌 및 긴장으로 인하여 발생한 것으로 보이고, 원고에게 시행된 전방십자인대 변연절제술도 주변부의 혈종 등을 제거한 것일 뿐이라는 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 위 1)항 기재 인정사실만으로 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 3) 따라서 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없으므로 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단71468 (2018구단71468_서울행정법원)

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