서울행정법원 2015.12.31 2015구단11960

【사건명】 요양비불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 중랑구 동일로이하생략 소송대리인 변호사 변호사1(소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2017. 11. 15 【판결선고】 2017. 11. 29 【주문】 1. 피고가 2015. 5. 8. 원고에게 한 요양비 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2002. 10. 28. 공사현장에서 작업을 하다가 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 종골 골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 우측 흉부 좌상, 제5-6번 경추간 추간판탈출증' 진단을 받고, 그 무렵부터 2006. 4. 30.까지 피고의 최초 요양급여 승인 하에 치료를 받았다. 나. 원고는 2012. 2. 13. ○○대학교 병원에서 '경추후관절증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 2012. 3. 28. 피고에게 이 사건 사고와 이 사건 상병의 관련성을 주장하며 이 사건 상병에 대한 추가상병 요양급여 신청 및 재요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2012. 4. 2. '이 사건 상병이 이 사건 사고와 관련이 없고, 종전 진단 증상이 재발되거나 또는 악화된 것이라고 볼 수 없다는 취지의 이유로 각 신청을 승인하지 아니하는 처분을 하였다. 다. 원고는 2012. 6. 26. 피고를 상대로 추가상병 및 재요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 소(서울행정법원 2012구단14760)를 제기하였는데, 피고는 제1심 소 계속 중이던 2013. 8. 20. 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였으나 재요양급여 불승인 처분은 그대로 유지하였고, 결국 원고는 2014. 10. 22. 항소심(서울고등법원 2013누31419)에서 추가상병 요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 취소를 구하는 대상이 더 이상 존재하지 않아 소의 이익이 없다는 이유로 각하, 재요양급여 불승인 처분의 취소를 구하는 부분에 대하여는 이 사건 상병에 대한 요양의 필요성이 인정되지 아니한다는 이유로 기각하는 내용의 패소판결을 선고 받았으며, 그 판결은 2015. 3. 12. 상고심(대법원 2014두14518)에서 그대로 확정되었다. 라. 한편 원고는 2015. 4. 8. 피고에 대하여, 피고가 2013. 8. 20. 제1심 재판부의 조정권고에 따라 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음을 이유로 2006. 6. 15.부터 2014. 10. 2.까지 원고가 지출하였던 병원비 전부를 요양비로 지급 청구하였으나, 피고는 2015. 5. 8. 원고에게 '승인된 추가상병에 대한 재요양부분은 대법원 2014두14518호로 청구가 기각됨에 따라 이에 대한 요양비는 부득이 부지급하기로 결정하였다는 이유를 제시하며 요양비를 지급하지 않기로 하는 처분(이하 ,이 사건 처분이라 한다) 을 하였다. [인정근거] 다툼이 없음, 갑 제1, 3, 4호증, 을 제1 내지 5호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 요지 　피고가 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하고도 원고에 대한 요양급여를 지급하고 있지 아니하는 이상 원고가 지출하였던 이 사건 상병에 따른 요양비를 지급하여야 한다. 설령 그렇지 않더라도, 이 사건 상병은 이 사건 사고에 따른 추가상병으로서 요양의 필요성이 인정되므로 역시 원고가 지출하였던 이 사건 상병에 따른 요양비를 지급하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 　한편 원고는 피고가 한 추가상병 승인에 대한 요양비 지급 청구를 하였음에도, 피고는 원고의 청구와는 전혀 관련이 없는 이유로 원고의 청구를 받아들이지 아니하였는 바, 결국 이 사건 처분은 처분의 근거와 이유가 실질적으로는 전혀 제시되지 아니한 처분으로서 행정절차법 제23조 제1항에 반하는 위법한 처분으로 보아야 한다. 나. 관계법령 　별지 기재와 같다. 다. 판단 　1) 산업재해보상법(이하 '산재법'이라고만 한다) 제40조, 제41조, 제49조, 제51조, 산재법 시행령 제38조 제1항 제3호, 산재법 시행규칙 제21조에 따르면, 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 한편 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 재요양을 받을 수 있다. 피고는 요양급여 신청일로부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인에게 알려야 하며, 요양급여 지급을 결정하는 경우 원칙적으로는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하되, 부득이한 경우 요양에 갈음하여 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비를 수급권자의 청구에 의하여 수급권자에게 지급하여야 한다. 결국 산재법에 따르면, 업무상 재해에 따른 요양이 종결된 근로자는 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우로 인정된다고 하더라도, 그 업무상 부상 또는 질병에 대한 추가상병 요양급여 신청은 불가능하므로, 다시 최초 요양급여 신청을 하여야 한다. 한편 추가상병 요양급여 신청의 대상은 요양의 대상이 된 부상이나 질병이 당연히 제외되기 때문에 재요양급여 신청의 대상이 될 수 없고, 추가상병의 개념 자체가 요양의 필요성'을 포함하고 있기 때문에, 추가상병으로 승인된 상병에 대하여 재요양 승인 여부를 다시 검토한다거나 요양의 필요성을 다시 심사한다는 것은 관념상 상정할 수 없고, 나아가 추가상병의 승인은 바로 추가상병에 대한 요양급여를 지급하겠다는 것 이외에는 역시 다른 어떠한 의미도 상정할 수 없다. 　2) 이 사건의 경우 원고는 업무상 재해에 따른 요양이 종결된 근로자로서 이 사건 상병이 이 사건 사고로 이미 발생한 부상이거나 또는 나아가 그 부상이 원인이 된 새로운 질병으로서 요양이 필요한 경우라고 하더라도, 추가상병 요양급여 신청을 할 수 없다. 더욱이 이 사건 상병에 대하여 요양의 필요성이 인정되지도 아니하는 경우라면 더욱 그러하다. 그럼에도 불구하고 피고가 어떠한 경위에서건 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였다면, 원고가 실제로 추가상병 요양급여 신청의 자격을 갖추지 못하였다고 하더라도, 피고 스스로 이 사건 상병의 추가상병 승인을 취소하지 아니하는 이상(실제로 피고가 추후 이 사건 상병의 추가상병 승인을 아무런 제약 없이 취소할 수 있다는 의미는 아니다), 이 사건 상병에 대하여 원고로 하여금 산재보험 의료기관에서 요양급여를 받게 하거나, 부득이한 경우 원고가 청구하는 요양비 중 그 밖에 피고가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비, 즉 이 사건 상병 치료와 직접 관련이 있는 요양비를 가려내 지급하여야 할 뿐이고, 이 사건 상병에 대하여 재요양의 승인 여부 또는 요양의 필요성을 다시 심사하거나, 이 사건 상병을 일단 추가상병으로 승인하여 놓고 요양급여의 지급여부는 별도의 기준에 따라 다시 심사한다는 것은 관념상 상정할 수도 없다. 만일 피고의 업무 관행이 그러하였다고 하더라도 그러한 업무 관행이 산재법에 아무런 근거가 없는 이상 정당하다고 볼 수 없다(피고가 요양급여의 지급이 없는 추가상병의 승인을 해오고 있는 것으로 보이는데, 변론 전체의 취지에 의하면, 그 이유는 실무상 추가상병의 승인을 받는 것이 향후 장해등급이 재심사 등에서 유리한 측면이 있기 때문인 것도 아닌 것으로 보인다). 　3) 결국 피고는 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하였음에도 다시 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 받지 못하였다거나 요양의 필요성이 없다는 등의 이유로 원고가 한 요양비 지급 청구에 대하여 이 사건 상병과의 관련성을 심사해보지도 아니한 채 이 사건 처분을 하고 말았다. 다. 소결론 　따라서 이 사건 처분은 적법한 처분 사유 없어 이루어진 처분으로서 원고의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 위법하다고 볼 것이다. 3. 결론 　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치도」거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 사업주가 제공한 교동수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고 라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근 로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 제41조(요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부 령으로 정하는 사항을 적은 서류를 청부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 제11조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관 2.「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 3.「의료법」제3조에 따른 의료기관과「지역보건법」제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 고용노동부령으로 정하는 인력 시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병”이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제32조(요양 중의 사고) 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사고가 발생하면 법 제37조 제1항 제1호 바목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 2. 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료 기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료 기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의 료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 중 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. 제45조(추가상병) 제32조에 따른 요양 중의 사고는 요양급여의 신청에 관하여 법 제49조에 따른 추가상병으로 본다. 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인성한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관 계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다 ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조(요양급여의 신청 등) ① 법 제41조제1항에서 "고용노동부령으로 정하는 사람이란 요양급여를 받으려는 근로자의 재해발생 경위에 대한 보험 가입자의 확인을 말한다. 〈개정 2010.7.12〉 ② 법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행하는 경우에는 제1항 에 따른 서류 외에 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류 를 첨부하여야 한다. ③ 공단은 제1항에 따른 보험가입자의 확인이 없는 요양급여의 신청을 받은 경우에는 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 한다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날 부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있다. ④ 공단은 제3항 후단에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에 는 그 내용을 신청인(법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다)에게 알려야 한다. 제21조(요양급여의 결정 등) ① 공단은 법 제41조에 따른 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함한다) 및 보험 가입자에게 알려야 한다. 【참조조문】 행정절차법 제23조 산업재해보상법 제40조 산업재해보상법 제41조 산업재해보상법 제49조 산업재해보상법 제51조 산업재해보상법 시행령 제38조 산업재해보상법 시행규칙 제21조 【참조판례】 서울행정법원 2012구단14760 서울고등법원 2013누31419 대법원 2014두14518 대법원 2014두14518호

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단11960 (2015구단11960_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법시행령 제38조

행정절차법 제23조

산업재해보상보험법 제40조 제41조 제49조 제51조

산업재해보상보험법시행규칙 제21조

[ 참조판례 ]

서울행정법원 2012구단14760
서울고등법원 2013누31419
대법원 2014두14518
대법원 2014두14518호