대구지방법원 2014.12.31 2014구단415

【사건명】 진료계획 불승인처분 취소 【원 고】 원고 원고1 대구 수성구 범안로 생략 소송대리인 변호사 변호사1 (소송구조) 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 09. 05 【판결선고】 2014. 10. 08 【주문】 1. 이 사건 소 중 휴업급여 지급기준의 변경을 구하는 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 피고는 원고에게 2012. 5. 24. 이후 지급된 휴업급여 지급기준을 2008. 12. 11. 당시 임금 기준으로 소급하여 적용하라. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 12. 11. 11:30경 ○○○○(주)에서 시공하는 평택세관 청사 지정장치장 및 마약견사의 전기공사 현장에서 접지봉 매설을 위한 로드 해체하는 과정 중 로드를 잡고 해머 위로 넘어지면서 '우측 수부 엄지 근위지골 및 원위지골 골절, 흉부좌상'의 부상을 입게 되었다(이하 '이 사건 재해'라 한다). 나. 원고는 2008. 12. 30. 피고로부터 이 사건 재해를 산업재해로 승인받아 2010. 9. 25.까지 요양을 하였는데, 2009. 2. 19. 좌측 전방십자인대 파열을 추가상병으로 승인받았고, 2012. 4. 10.에는 행정소송을 통해 좌슬관절 우외축회전불안전증을 추가상병으로 승인받았다. 다. 또한 원고는 2012. 7. 27. 피고로부터 좌측 무릎 복합부위통증증후군 1형(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가상병 승인받고, 같은 달 30.에는 재요양기간을 2012. 5. 24.부터 2013. 8. 26.까지로 한 재요양을 승인 받았는데, 피고는 위 재요양기간 중 휴업급여를 최저임금액 기준을 적용하여 지급하였다. 라. 원고는 2013. 8. 9. 피고에게 이 사건 상병의 치료와 관련하여 척추관펌프 삽입술(이하 '이 사건 시술'이라 한다)이 필요하다는 이유로 치료예정기간을 2013. 8. 27.부터 2013. 12. 11.까지로 한 진료계획을 제출하였는데, 이에 대하여 피고는 2013. 9. 5. 원고에 대하여, 위 상병과 관련된 증상이 고정된 것으로 판단되고, 이 사건 시술이 비급여 항목에 해당하여 위 시술을 위한 진료계획 연장이 타당하지 않다는 이유로, 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 5, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 휴업급여 지급기준 변경청구 부분에 관한 피고의 본안전항변에 대한 판단 원고는 최초 재해 당시 기준이 되는 급여가 있음에도 불구하고 피고가 원고에게 2012. 5. 24. 이후 재요양기간 중의 휴업급여를 최저임금액을 기준으로 산정하여 지급한 것은 위법하다고 주장하면서, 피고에 대하여 재요양기간 중의 휴업급여를 최초 재해 당시 임금을 기준으로 적용하여 지급할 것을 구하고 있다. 그러나 현행 행정소송법상 행정청 등으로 하여금 일정한 행정처분을 하도록 명하는 이행판결을 구하는 소송이나 법원으로 하여금 행정청 등이 행정처분을 한 것과 같은 효과가 있는 행정저분을 직접 행하도록 하는 형성판결을 구하는 소송은 허용되지 아니한다고 할 것인바(대법원 1997. 9. 30. 선고 97누3200 판결 참조), 원고의 이 부분 청구는 피고에 대하여 일정한 작위를 구하는 것으로서 현행 행정소송법이 허용하지 아니하는 이행판결을 구하는 것에 해당하므로 부적법하다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 2012. 5. 24. 이 사건 상병의 치료를 위한 재요양을 시작하여 2012. 11. 30. 척수자극기삽입술을 시행한 후, 피고가 요양을 종결시킨 2013. 8. 26.경에는 물론이고 그 이후에도 원고의 상태가 호전되지 않고 그 증상이 다시 악화되었으며, 그 결과 2013. 11. 26. 이 사건 시술을 위해 입원하였지만 골수염 및 봉와직염 진단을 받은 관계로 시술을 보류해야 하는 사정 등을 종합하면, 이 사건 상병의 증상이 호전되거나 고정되지 않고 오히려 악화되었으므로 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 앞서 본 관계 법령에 따르면 산업재해보상보험법 제40조 제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 산재보험의 요양급여 산정기준은 국민건강보험법 및 그 관련 법규에서 정하고 있는 건강보험 요양급여기준에 따르도록 되어 있는바, 이 법원의 ○○○○○○공단 ○○○○본부에 대한 사실조회결과에 의하면 원고가 이 사건 상병의 치료와 관련하여 치료예정기간을 2013. 8. 27.부터 2013. 12. 11.까지로 해서 제출한 진료계획의 목적이 된 이 사건 시술은 위 기간 동안 건강보험 요양급여기준에 분류되어 있지 않은 비급여 대상인 사실이 인정되므로, 이 사건 시술은 산재보험의 요양급여 대상에 해당하지 않는다. 따라서 요양급여의 대상이 되지 않는 시술을 목적으로 한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 4. 결론 원고의 이 사건 소 중 휴업급여 지급기준의 변경을 구하는 부분은 부적법하므로 각하하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 [산업재해보상보험법] 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. 제56조(재요양 기간 중의 휴업급여) ① 재요양을 받는 자에 대하여는 제요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다. ② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. ④ 재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 제54조를 적용하지 아니한다. [산업재해보상보험법 시행령] 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원·통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 제52조(재요양에 따른 평균임금 산정사유 발생일) 법 제56조제1항 후단에서 "평균임금 산정사유 발생일" 이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날을 말한다. 1. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날. 다만, 그 제요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사 · 치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적 · 의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사 · 치료를 시작한 날 2. 해당 질병의 특성으로 재요양 대상에 해당하는지를 고용노동부령으로 징하는 절차에 따라 판정하여야 하는 질병은 그 판정 신청을 할 당시에 발급된 진단서나 소견서의 발급일 [산업재해보상보험법 시행규칙] 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민 건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해 보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위·비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 【참조조문】 행정소송법 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 국민건강보험법 【참조판례】 대법원 1997. 9. 30. 선고 97누3200 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2014구단415 (2014구단415_대구지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법

산업재해보상보험법 제40조

행정소송법

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

[ 참조판례 ]

대법원 1997. 9. 30. 선고 97누3200 판결