서울행정법원 2013.12.31 2013구단8700

【사건명】 최초요양신청상병일부불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (원고1, 생략) 남양주시 늘을1로 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 10. 04 【판결선고】 2013. 10. 25 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 12. 21. 원고에 대하여 한 최초요양신청상병 일부 불승인 처분을 취소한다(원고가 소장 청구취지에 기재한 '2013. 4. 2.'은 피고가 원고에게 심사결정서를 보낸 날로서, 원고가 취소를 구하는 처분이 있었던 '2012. 12. 21.'의 오기임이 분명하다). 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2012. 9. 13. 소외1이 운영하는 ○○○○○○에 입사하여 근무하였는데, 소외1은 주식회사 ○○건업, ○○○○○의 사업주로부터 건설공사를 순차 하도급받았고, 원고는 2012. 9. 17. 남양주시 진건읍 사능리에 있는 ○○○○○○ 창고에서 위 건설공사에 필요한 자재를 가공하기 위해 H형강을 넘어뜨리다가 미끄러져 철재에 안면부위를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당했다. 나. 원고는 2012. 11. 12. 피고로부터 권한을 위임받은 피고 ○○○○지사장에게 이 사건 사고로 '치수침범이 있는 치관파절, 치근파절, 법랑질만의 파질, 치아의 아탈구'등의 상병이 발생하였다며 요양신청을 하였다. 다. 이에 피고 ○○○○지사장은 2012. 12. 21. '치수침범이 있는 치관파절, 치근파절, 치아의 아탈구에 대하여는 요양승인을 하였으나, '법랑질만의 파절'(이하 '이 사건 불승인 상병'이라 한다)은 확인되지 않는다는 이유로 이에 대하여는 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 불승인 처분이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 본안전 항변에 관한 판단 원고가 이 사건 불승인 상병 역시 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로 이 사건 불승인 처분은 위법하다고 주장하여 이 사건 불승인 처분의 취소를 구하는 이 사건 소에 대하여, 피고는, 이 사건 불승인 상병은 치료할 필요성이 없는 경미한 것으로서 산업재해보상보험법에 따른 보험급여의 지급사유가 되지 않아 이 사건 소는 법률상 이익이 없다는 취지로 주장한다. 이에 대해 보건대, 원고가 산업재해보상보험법 제41조 제1항에 따라 요양급여의 신청을 하였고 그 중 일부에 대하여 피고가 이 사건 불승인 처분을 한 이상, 원고에게는 이 사건 불승인 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 있는 것이고, 피고가 주장하는 사유만으로 원고에게 취소소송을 제기할 법률상 이익이 없다거나 이 사건 소의 이익이 없다고 할 수 없으므로, 피고의 주장은 이유 없다. 3. 이 사건 불승인 처분의 적법 여부 가. 당사자들의 주장 원고가 이 사건 불승인 상병 역시 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이어서 이에 대하여도 요양승인을 하여야 하므로 이 사건 불승인 처분이 위법하다고 주장함에 대하여, 피고는 이 사건 불승인 상병이 객관적으로 확인되지 않고, 설사 객관적으로 확인된다고 하더라도 이 사건 사고와 상당인과관계가 없을 뿐 아니라, 가사 이 사건 불승인 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라 하더라도 이 사건 불승인 상병은 경미하여 요양의 필요성이 없어 이를 별도의 상병으로 승인할 이유가 없으므로 이 사건 불승인 처분이 적법하다고 주장한다. 나. 판단 먼저, 갑 제2, 3호증, 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 치과의사 소외2에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 사고로 인하여 원고의 22번, 41번 각 치아 법랑질에 조그마한 파절이 생긴 사실은 인정된다. 그러나, 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것으로 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상에 대하여 최소한 치료 효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부가 결정되어야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조), 갑 제3호증 을 제5, 6호증의 각 기재, 이 법원의 치과의사 소외2에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 이 사건 불승인 상병은 그 정도가 매우 경미하여 의학적으로 아무런 치료가 필요하지 않은 사실, 이 사건 불승인 상병이 문제되는 22번, 41번 각 치아에 수년 후 장차 정확한 예측이 불가능한 합병증이 나타날 수 있는 이유는 위 각 치아에 승인상병 중 하나인 아탈구(불완전탈구)가 발생할 정도로 큰 충격이 있었기 때문이지 이 사건 불승인 상병 때문이 아닌 사실 등이 인정된다. 그렇다면 이 사건 불승인 상병으로 인하여 요양이 필요하지 않음이 분명하므로, 이 사건 불승인 상병에 관하여도 요양승인하여야 한다는 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 불승인 처분은 적법하다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급 하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. [···] 제41조(요양급여의 신청) ① 제40조제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노 동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제 4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제41조 【참조판례】 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단8700 (2013구단8700_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

상고심절차에관한특례법 제40조

산업재해보상보험법 제41조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결

[ 참조판례 체계도 ]