서울행정법원 2013.12.31 2013구단19304

【사건명】 요양비부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 양천구 신월2동 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 공익법무관 법무관1, 법무관2 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2015. 05. 20 【판결선고】 2015. 06. 19 【주문】 1. 피고가 2013. 3. 4. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2004. 10. 31. 업무상 재해를 당하여 '요추 5-1 천추간 추간판 탈출증, 천추신경 일부 마비, 마미증후군'의 부상을 입고 요양을 하였고, 이후 상세불명의 남성발기장애, 신경인성 방광의 기능장애'을 추가상병으로 인정받았다. 나. 원고는 2012. 9. 5. 위 상병에 대하여 재요양승인을 받아 재요양중 2012. 10. 16. 음경보형물 삽입술을 시술받았고, 2012. 10. 22. 피고에게 3,588,495원(=약제비 64,720원+음경보형물 1,035,000원+치료재료 2,488,775원)의 지급을 신청하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2013. 3. 4. 원고에게 "음경보형물 삽입술은 원칙적으로 요양급여로 인정되지 않는 항목이며, 예외적으로 음경 자체의 직접적 외상으로 미세혈관 폐쇄 및 그에 따른 발기부전이 있는 사안에 대하여 개별요양급여를 인정한 경우가 있으나, 음경의 직접적인 외상이 없고 검사상 혈관인성 발기부전이 아니므로 음경보형물 삽입술은 요양급여로 인정할 수 없으며, 수술 전후에 사용한 약제 및 치료 재료도 급여품목으로 대체가 가능하므로 요양급여로 인정할 수 없다는 진료비심사자문위원회의 심의결과에 따라 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 2013. 4. 30. 및 2013. 7. 22. 각 기각되었다. [인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1, 2, 3, 5호증 을 3, 4호증(가지번호 포함)의 각기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 피고로부터 상세불명의 남성발기장애를 추가상병으로 인정받았는바, 이는 남성발기장애의 요양에 필요하고 적절한 범위 내에서 일체의 진찰검사, 약제치료재료의 지급, 처치수술 및 그 밖의 치료 등을 모두 승인한 것으로 보아야 한다. 원고는 약제 및 주사제로는 남성발기장애에 효과가 없어 음경보형물 삽입술이 필요했고, 피고 직원으로부터 승인이 났으니 수술을 하라는 말을 듣고 음경보형물 삽입술을 받은 것으로, 위 수술은 업무상 재해로 상실된 원고의 건강을 회복하는데 필요하고 상당하다고 인정되는 의학적 처치 및 수술에 해당한다. 또한 발기부전 중 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료재료에 대해서만 비급여로 하고 있을 뿐인데, 원고의 경우는 일상생 활에 지장이 있는 경우에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 갑 3, 4, 6 내지 9호증, 을 1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 증 합하면, ① 원고는 남성발기장애의 치료를 위하여, 2005. △△대학교병원에서 음경해면 제자가주사요법을 시행받았고(2005. 4. 30. 카버책트주사, 2005. 6. 18. 스텐드로주 시행함), 2005. 5. 7. 비아그라를 처방받았으나 별다른 효과가 없었던 사실(을 2호증의 2의 기재에 따르면, 피고 원처분기관 자문의는 2005년도 △△대의 주사요법에 대한 발기반응이 우수했다고 소견을 밝혔으나 이에 대한 근거는 없다), ② 원고는 남성발기장애의 치료를 위하여 2010. 2. 23., 2011. 7. 8. 비아그라를 처방받은 사실, ③ 원고는 남성발기장애에 대한 재요양을 신청할 당시 △△대학교병원 의사 작성의 재요양 초진 소견서를 제출하였는데, 위 재요양 초진소견서에는 발기부전에 대하여 치료 시행 중이나 뚜렷한 호전 없어 수술적 치료 고려된다고 종합소견을 밝혔으며, 입원 예상기간은 2012. 9. 10.부터 2012. 9. 16.부터, 사유는 수술, 통원 예상기간은 2012. 9. 16.부터 2012. 10. 16.까지, 사유는 수술 후 관리 및 경과관찰과 추가치료 필요 여부 관찰로 기재되어 있는 사실, ④ 피고는 2012. 9. 5. 원고에 대하여 상세불명의 발기장애 등에 대하여 재요양을 승인하면서 요양기간 2012. 9. 10.부터 2012. 10. 16.까지, 입원 7일 (2012. 9. 10.~ 2012. 9. 16.), 통원 30일(2012. 9. 17.~ 2012. 10. 16.)로 하였는바, 이는 발기장애에 대해 수술이 필요하다는 취지의 위 재요양 초진소견서와 필요한 입원, 통원기간과 일치하는 사실, ⑤ 원고의 주치의인 △△대학교병원 의사는 원고에게 약물투여와 주사요법을 시행하였음에도 전혀 효과가 없어 음경보형물 삽입술이 불가피한 것이라는 견해를 밝힌 사실, ⑥ 진료기록감정의는 음경해면체내 자가주사요법의 전반적인 반응률은 약 79%로 혈관성 발기부전을 제외한 심인성과 신경인성 발기부전의 경우는 거의 모든 환자에서 반응을 보이는 것으로 알려져 있으나, 다만 비교적 높은 치료 성공률에도 불구하고 음경의 통증, 주사바늘에 대한 공포, 부자연스러움 및 고가의 비용 등이 환자들에게 거부감을 주기 때문에 중도 탈락의 원인이 된다는 견해를 밝힌 사실, 또한 ⑦ 진료기록감정의는 원고가 청구한 약제비, 치료재료는 치료자의 고유 처방 권한으로 대체 가능한 급여품목을 제시하기 어려우며 수술이 타당하다고 인정되는 경우 약제비, 치료재료도 그대로 인정되어야 한다는 견해를 밝힌 사실, ⑧ 피고 본부 자문의사, 진료비심사자문위원회, 산업재해보상보험심사위원회, 진료기록감정의의 소견들 모두 발기장애의 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한지 여부에 대한 판단이라기보다는 외상 후에 발생한 음경미세혈관성 발기부전증이 아닌 경우에 실시한 음경보 형물 삽입술은 비급여 대상이라는 전제에서 원고의 발기부전이 외상 후에 발생한 것인지에 대해 판단한 사실이 인정된다. 이에 의하면, 원고의 발기장애는 경구약물이나 자가주사요법 등 다른 치료방법으로는 증상이 호전되지 않아 발기장애의 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태였고, 음경보형물 삽입술이 필요한 이상 원고가 청구한 약제비, 치료재료도 필요하였다고 할 것이다. (2) 고용노동부장관이 고시한 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2014. 3. 31. 고용노동부고시 제2015-16호로 개정되기 전의 것) 제2조에서 요양급여의 비용은 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 규정하고 있고, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표 2에 의하면 발기장애로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료 재료는 요양급여의 대상에서 제외되어 있다. 그런데, 앞서 본 바와 같이 원고는 업무상 재해로 인하여 발기장애에 이르게 되었고, 그 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태인 점, 발기장애는 원만한 혼인생활 유지를 어렵게 하고, 심리적인면은 물론 육체활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미치므로 발기장애가 업무 또는 일상생활에 지장이 없다고 단정할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고의 발기장애가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 규정하는 법무 또는 일상생활에 지장이 없는 경원에 해당하여 요양급여 지급대상이 아니라고 볼 수 없다. (3) 피고는 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전이 원인이 되었을 경우에 한하여 요양급여의 대상이라고 보고 있으나, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 외상에 의한 미세혈관폐쇄성 발기부전과 그 밖의 발기부전을 구분 하여 비급여 대상으로 하지 않고 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우의 발기장애를 비급여 대상으로 하고 있는 점, 외상에 의한 미세혈관폐쇄성 발기부전만을 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우라고 볼 근거가 없는 점 등을 종합하면, 원고의 발기 장애가 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄로 인한 것이 아니라고 하더라도 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로서 요양급여 지급대상이 아니라고 단정할 수 없다. (4) 따라서 음경보형물 삽입술, 약제비, 치료재료에 대한 요양비청구를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)이 아닌 의 료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보 험법」제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요 양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급 여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여 기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. ■ 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2014. 3. 31. 고용노동부고시 제2015-16호로 개정되 기전의 것) 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(이하 "산재근로자"라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민 건강보험법」제39조제2항 및 제3항에 따라 보건복지령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등),「국민 건강보험법」제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지령이 정한 「국민건강보험법 시행규칙」제 15조 제1항 제3호 및 제자 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」제42조 및 제44조, 「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제4항(같은조 제1항 제3호와 제자 제3호에 해당하는 경우로 한정한다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한 을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시 하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. ⑥ 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 관하여 제1항부터 제3항까지의 보건복지부령 또는 보 건복지부장관의 고시에서 정하지 않았거나, 이와 달리 정한 사항이 있으면 이 고시에서 정한 기준에 따른다. 제3조 (비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. 1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 ■ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 및 그 밖의 치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법절차범위상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그. 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. 제49조(요양비) ① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다)에서 질병부상출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포이식 요 양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다는 디을 각 호와 같다. 1. 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것 2. 법 제41조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제 1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시 한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 시위이하 "비급여대상"이라 한다) 은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련) 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행 위약제 및 치료재료 다. 발기부전(impotence)불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제38조 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조 국민건강보험법 제41조 국민건강보험법 제45조 국민건강보험법 제49조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2]

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단19304 (2013구단19304_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제38조

국민건강보험법 제41조 제45조 제49조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제8조 제9조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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