서울행정법원 2013.12.31 2013구단13436

【사건명】 추가상병및진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 04. 24 【판결선고】 2014. 05. 01 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 3. 23. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분 경위 가. 원고는 1998. 5. 1. 이후 주식회사 ○○○○○○ 운영부서 관리자로 근무하면서 2002. 3. 16. 신축 현장 작업 중 사다리에서 떨어지는 사고로 '좌측 늑골 골절 제6, 7, 8, 9, 10번'에 관한 요양승인을 받았고, 행정소송을 거쳐 '늑간신경병증'에 관한 추가상병승인을 받았는데, 2012. 2. 22. 피고에게 재차 복합부위통증증후군(이하 '이 사건 상병')에 관한 추가상병신청을 하였다. 나. 피고는 2012. 3. 23. 복합부위통증증후군 진단기준에 미달하여 이 사건 상병에 관한 의학적 소견이 없다는 이유를 들어 불승인처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 각 심사기관으로부터 기각 결정을 받았다. [인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 제1, 3호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 최초승인된 '좌측 늑골 골절 제6, 7, 8, 9, 10번' 및 이후 추가승인된 늑간신경병증'의 후유증으로 복합부위통증증후군 진단에 이르렀다는 것이 주치의 소견이고, 종전 승인상병들로 6개월 이상 신경 차단술 및 파괴술 등 치료를 받았으나 통증 완화에 아무런 효과가 없어 척수신경자극술을 받게 된 것인데, 이 사건 상병에 관한 진단 기준에 미흡하다는 이유만으로 추가상병을 불승인한 것은 위법하다. 나. 판단 (1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580, 10597(병합) 판결 등 참조). (2) 그런데 앞서 본 각 증거에 을 제2호증 내지 제5호증 각 기재와 이 법원의 ○○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 더하여 인정되는 다음 사정들, 즉 ① 복합부위통증증후군에 관한 ○○○○협회 진단기준(이하 'AMA' 기준)에 의하면, 혈관변화, 발한변화, 영양변화의 국소임상증상과 단순 방사선 검사, 골주사 검사에 기한 방사선 소견으로 이루어진 11개 항목 중 8개 이상에 부합하여야 위 증후군 인정이 가능한 점, ② 원고의 주치의인 ○○대학교 의과대학 ○○○○○○병원에서는 절과 늑간신경병증의 합병증으로 이 사건 상병이 발병하여 교감신경 차단, 흉부경막외 차단 등 치료를 한 후 2011. 6. 28.부터 2011. 7. 5. 사이에 척수신경자극술을 시행하 였다는 소견인 반면, 피고 측 원처분기관 자문의사회의 및 심사기관 자문의는 AMA 기준에 따라 필요한 동통부위의 체온 변화, 방사선상 골다공증 등 소견이 확인되지 않아 상병 승인을 할 수 없다고 판정한 점, ③ 심사청구 과정에서 이루어진 ○○대학교병원 의 2013. 3. 18.자 특진 결과 회신에 의하면, 척수자극기 부착과 약물치료로 2011. 7. 5. 이후 통증 점수가 하향 고정되어 있어 AMA 기준 소정의 감각계 평가기준에 일치되는 항목 적용이 어렵고, 부착기 이전 상태에서는 '일상생활 동작을 제한하고 소리를 지를 정도의 통증을 수반한 감각 감퇴' 항목이 준용될 수 있다는 소견인 점, ④ 이 사건 감정의는 AMA 기준을 적용하였을 때 원고의 증상이 복합부위통증증후군에 해당하지 않고, 통증 이외의 다른 증상에 대한 기록도 없어 임상적으로 통용되는 ○○○○학회 (○○○○) 진단기준에 의하여도 확진이 어려우며, 원고의 통증 지속으로 이 사건 상병 의심 하에 척수신경자극술 등이 필요하였던 것으로 보인다는 소견을 밝힌 점 등을 종합적으로 고려하여 보면, 의학적으로 이 사건 상병 자체를 인정하기 위하여 필요한 객관적 평가기준에 부합하는 소견을 찾을 수 없다는 것이 감정의를 비롯한 다수 전문가들의 견해로서 원고 측 자문의 소견만으로 기존에 승인된 상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 것이라고 보기 어렵고, 달리 원고에게 이 사건 상병이 발병한 사실 자체를 인정할 증거가 없다. 원고의 추가상병신청을 불승인한 피고의 처분은 정당하고, 아무 위법이 없다. 3. 결론 원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 【참조판례】 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580, 10597(병합) 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단13436 (2013구단13436_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법

[ 참조판례 ]

대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580, 10597(병합) 판결

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