서울행정법원 2013.12.31 2013구단13061

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 11. 27 【판결선고】 2014. 12. 11 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 원고에게 한 2012. 9. 20. 추가상병불승인처분 및 2013. 4. 15. 진료계획불승인 처분을 각 취소한다. 【이유】 1. 처분 경위 가. 원고는 ○○광업소 소속 근로자로서 1991. 4. 17. 업무상 재해로 '요추부 염좌, 제4-5요추 및 제5요추-제1천추 추간판탈출증'(이하 '승인상병') 진단을 받고 1997. 9. 30.까지 요양 및 2012. 5. 7.부터 2012. 12. 29.까지 재요양하였다. 나. 원고는 2012. 8. 30. '제3-4요추 추간판탈출증, 제5요추-제1천추 신경근증'(이하 '이 사건 각 상병')에 대한 추가상병승인신청 및 2013. 4. 3. 제5요추-제1천추 신경근압박으로 인한 예상기간 2012. 12. 30.부터 2013. 1. 31.까지의 진료계획승인신청을 하였는데, 피고는 2012. 9. 20. 제3-4요추 추간판탈출증은 퇴행성 병변으로 보이고, 제5요추-제1천추 신경근증은 승인상병에 포함된 증상이라는 이유로 추가상병불승인처분(이하 '제1처분')을, 2013. 4. 15. 제5요추-제1천추 신경근압박이 승인상병 또는 그 수술 과정의 후유증으로 보기 어렵고 증상의 고정으로 보인다는 이유로 진료계획불승인처분(이하 '제2처분')을 하였다. 다. 원고는 제1처분에 불복하여 심사 및 재심사를 각 청구하였으나 2013. 1. 및 2013. 4. 12. 모두 기각결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증(각 가지번호 포함), 변론전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 1994. 10. 및 1996. 4. 두 차례에 걸쳐 승인상병에 대한 추간판제거술과 감압술을 받았고, 그로 인한 제3-4-5요추의 불안정성을 제거하기 위하여 2012. 5. 9. 이 부분 고정술을 받았는바, 원고 주치의들이 이러한 수술로 발병한 이 사건 각 상병을 확진하고 있고 향후 치료 소견을 밝히고 있음에도 이와 다른 피고 자문의의 자문만으로 이루어진 제1, 2처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 (1) 관련 법령 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다{대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580, 10597(병합) 판결 등 참조}. 또한 산업재해보상보험법이 정하는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 위 법령상 피고는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 그 계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있다. 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조 (장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). (2) 인정사실 앞서 본 각 증거에 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다. (가) 제1처분에 관한 의학적 소견 1) 원고의 주치의(○○대학교 ○○병원) 원고는 승인상병에 대하여 1994년 및 1997년 두 차례 ○○대학교병원에서 척추 수술을 받았고 2012. 5. 9. 본원에서 척추후방고정술 및 추간판제거술을 받았는데, 위 수술 후 MRI 및 근전도검사 결과 이 사건 각 상병 소견이 확인되고 승인상병부위인 제4-5요추 수술부분 상부에 과도한 하중이 가하여져 수술합병증으로 발생한 것이다. 2) 피고 측 자문의 및 자문의사회의 ○ 통상 척추기구고정술 후 인접 구간에서 발생하는 척추후관절손상으로 인하여 척추불안정증이 유발되는데, 원고의 제3-4요추 불안정성이나 인접관절증후군은 관찰되지 않아 승인상병으로 인한 수술과의 관련성이 적은 것으로 보인다. ○ 제3-4 및 제4-5요추, 제5요추-제1천추에 퇴행성 디스크 소견이 있고, 추간 간격 감소, 골극 형성 등 전형적인 퇴행성 병변이 보여 만성적인 증상으로 판단된다. ○ 제5요추-제1천추 구간의 신경근손상은 승인상병에 포함된 증상이고, 장해판정 이후 재악화되었다고 보이지 않는다. 3) 진료기록감정의 ○ 의무기록상 제3-4 및 제4-5요추 사이에 추간판탈출증과 양측 제5요추-제1천추 사이 신경근병증이 확인되는데, 주된 원인은 퇴행성 변화로 보인다. ○ 특히 제3-4요추 추간판탈출증은 중등도이나, 제4-5요추 추간판탈출증이나 수술력과는 무관한 퇴행성 병변으로 판단된다. ○ 제3-4 및 제4-5요추 추간판탈출증으로 2012. 5. 9. 제3-4-5요추 감압술과 유합술을, 제2-3요추 신경공 추간판탈출증 의증으로 배액술을 각 시행한 것으로 확인되는데, 원고의 1994년 및 1997년 수술력으로 인하여 인접 부위 추간판탈출증이 악화 또는 유발된다는 의학적 근거는 없다. ○ 제5요추-제1천추 추간판탈출증에 의하여 이 부위 신경근병증이 발생될 수 있고 통상 치료기간은 4주 정도로 수년이 경과한 만성 병변은 후유증으로 판단되는데, 원고의 제5요추-제1천추 추간판 간격 감소는 확인되나 신경압박이 동반된 협착증 소견은 확인되지 않는다. (나) 제2처분에 관한 의학적 소견 1) 원고의 주치의 가) ○○대학교 ○○병원 2012. 5. 9. 수술 후 2012. 6. 4. 퇴원하여 외래 통원 중인데, 우측 하지 방사통이 잔존하고 있고 2012. 11. 16. 요추 MRI 검사 결과 제5요추-제1천추 우측 신경근압박소견이 있어 감압술을 요한다. 나) ○○신경외과의원 이학적 검사 및 방사선소견상 제4-5요추 추간판탈출증 등으로 인하여 2012. 12. 30.부터 2013. 1. 31.까지 5주간의 약물치료 및 물리치료가 필요할 것으로 예상된다. 2) 피고 측 자문의 및 자문의사회의 우측 신경압박이 디스크탈출증에서 기인하였다거나 기존 수술후유증으로 판단하기 어렵고, 2012. 5. 9. 수술 후 추가 통원치료를 요하지 않는 것으로 보인다. 3) 진료기록감정의 ○ 승인상병 부위의 유합술 후 상태는 고정된 것으로 보여, 척주에 경도의 기능장해가 남은 사람에 해당된다. ○ 의무기록상으로는 원고 주치의 소견대로 제5요추-제1천추 구간 수술이 필요한 객관적 이유가 확인되지 않는다. (3) 판단 그렇다면, 이 사건 각 상병 중 제3-4요추 추간판탈출증은 승인상병이나 이후의 수술로 인한 것이 아닌 퇴행성 병변이고, 제5요추-제1천추 신경근증은 신경압박을 동반한 협착증 소견 자체가 확인되지 않거나 승인상병의 재악화로 볼 수 없고 수술 후 증상이 고정된 것으로 보인다는 것이 피고 측 자문의들과 감정의의 일치된 소견인 점에 비추어, 원고 측 자문의들의 소견만으로 기존 승인상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 것이라거나 원고에게 승인상병을 호전시키기 위한 적극적 치료가 필요한 상태라고 인정하기는 어렵고, 달리 그와 같이 볼 증거가 없다. 같은 논지에서 나온 제1, 2 처분은 정당하고 아무 위법이 없다. 3. 결론 원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제40조의2 산업재해보상보험법 제42조 산업재해보상보험법 제45조의2 【참조판례】 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580 (병합) 판결 대법원 10597(병합) 판결 대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단13061 (2013구단13061_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제40조 제42조

[ 참조판례 ]

대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결
10597(병합) 판결
대법원 10597(병합) 판결
대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580
대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580 (병합) 판결

[ 참조판례 체계도 ]

[ 사건명 태그]

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