대전지방법원 2013.12.31 2013구단100448

【사건명】 부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 대전 대덕구 중리동 이하생략 소송대리인 법무법인A법무법인 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 06. 20 【판결선고】 2014. 08. 22 【주문】 1. 피고가 2012. 6. 13. 원고에 대하여 한 부지급 결정을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다) 소속 근로자로서 2005. 10. 20. 근무하던 도중 경추 2, 3, 6 골절, 척수손상 등의 업무상 재해를 당하였고, 피고는 원고에게 2007년 11월분까지 휴업급여와, 2012년 3월분까지 상병보상연금 및 요양급여(진찰료, 간병료, 이송료, 보조기 등)를 각 지급하였다. 나. 원고, 원고의 부모 소외1, 소외2는 이 사건 회사를 상대로 대전지방법원 2008가단61377호로 손해배상청구소송을 제기하여 2009. 9. 15. “피고는 원고 원고1에게 652,065,085원, 원고 소외1, 소외2에게 각 5,000,000원 및 위 각 금원에 대하여 2005. 10. 20.부터 2009. 9. 15.까지 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라”(원고와 피고는 대전지방법원 2008가단61377호의 당사자 를 지칭한다)는 판결(이 ‘이 사건 판결’이라 한다)을 선고받았다. 다. 이 사건 회사는 이 사건 판결에 대하여 항소를 제기하였고, 원고, 소외1, 소외2와 이 사건 회사 사이에 항소심인 대전고등법원 2009나7562호 사건에서 2010. 2. 8. 다음과 같은 내용 조정(원고와 피고는 대전고등법원 2009나7562 사건의 당사자를 지칭한다. 이하 ‘이 사건 조정’이라 한다)이 성립되었으며, 원고는 그 무렵 이 사건 조정에 따른 710,000,000원을 전액 수령하였다.

조정조항
1. 피고는 원고 원고1에게 710,000,000원 2010. 4. 15.까지 지급한다.
피고가 전항 기재 금원의 지급을 지체할 경우 그 미지급 금원에 대하여 2010. 4. 16.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 금원을 가산하여 지급한다.
2. 원고 원고1은 향후 ○○○○○○으로부터 이 사건 산재사고와 관련하여 장해급여를 수령할 경우 피고에게 그 장해급여 상당액(장해보상일시금을 수행할 경우 그 일시 상당액, 장해보상연금을 수령할 경우 산업재해보상보험법에 따라 이를 일시금으로 환산한 금액)을 즉시 지급한다.
3. 원고들 피고에게 대전 중구 법동 소재 ○○○○병원장 발행의 원고 원고1에 대한 장해진단서, 입원확인서 및 기타 피고가 가입한 상해보험과 관련하여 피고가 그 보험금을 수행하는 데 필요한 서류를 즉시 교부한다.
4. 원고 원고1은 나머지 청구를, 원고 소외1, 소외2는 각 청구를 각 포기한다.
5. 소송총비용 및 조정비용은 각자 부담한다.

라. 원고는 2012. 5. 3. 피고에게 “2012. 4. 1.~2012. 4. 30. 30일간 철야 2등급 간병료”를 청구하였다. 마. 피고는 2012. 6. 13. 원고에 대하여 다음과 같은 내용으로 ‘손해배상금과 보험급여와의 조정결과 알림’(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 통지하였다.

1. 관련근거
산업재해보상보험법 80조, 같은 법 시행령 제76조
2. 처리결과
가. 판결서에 의한 손해배상계산표

총계	일실수입	일실퇴직금	향후치료비 및 보조구	개호비
612,065,085원	243,731,360원	16,725,640원	115,031,854원	236,576,231원
100%	39.82%	2.73%	18.80%	38.65%

나. 조정조서에 근거하여 비율로 산정한 손해배상계산표

총계	일실수입	일실퇴직금	향후치료비 및 보조구	개호비
670,000,000원	266,794,000원	18,291,000원	125,960,000원	258,955,000원
100%	39.82%	2.73%	18.80%	38.65%

다. 손해배상과 보험급여와의 조정 여부

손해배상금	보험급여	조정 여부
일실수입 266,794,000원	휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여	조정대상
향후치료비, 보조구, 개호비 등 384,915,000원	요양급여, 장의비, 간병급여	조정 대상

라. 조정결과: 2012. 4. 30.부터 청구되는 모든 보험급여에 대하여 다른 보상/배상으로 결정되어 있는 손해배상금이 전액 충당될 때까지 부지급
3. 위의 결정 사항에 이의가 있으시면 부지급 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 근로복지공단 ○○지역본부를 경유하여 공단 이사장에게 심사청구 또는 행정법원에 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있으며,(이하 생략)

바. 피고는 2012. 12. 21. 이 사건 처분 중 향후치료비, 보조구, 개호비 등 384,915,000원 전동휠체어 및 기저귀 비용을 제외한 372,009,040원으로 변경하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1호증, 을 3호증의 2, 3, 4호증, 을 5호증의 1 내지 4, 을 6호증의 1 내지 5, 을 7,8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하다. (1) 이 사건 처분은 2012 4월분 요양비, 간병비, 상병보상연금에 대한 부지급 처분이다. (2) 이 사건 판결에서 원고 및 원고의 부모의 위자료가 50,000,000원 그대로 인정된 것으로 본다면 위자료를 공제한 나머지 금액은 660,000,000원(= 710,000,000원 - 50,000,000원)이 된다. 이 사건 판결에 따른 원금 652,065,085원 중 원고의 위자료 40,000,000원을 제외하면 612,065,085원이고, 이에 대하여 사고 발생시부터 이 사건 조정 성립시까지 21개월 동안 연 5% 비율로 지연손해금을 계산하면 53,555,694원(= 612,065,085원 ✕ 0.05 ✕ 21개월)이 되는데, 위 660,000,000원에 지연손해금 53,555,694원 공제하면 606,444,306원(= 660,000,000원 - 53,555,694원)이 되므로 이 사건 조정에 따른 재산적 손해액은 이 사건 판결에 따른 재산적 손해액보다 줄어든 결과가 되었다. 따라사 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 제80조 제3항에 따라 보험급여액에서 공제되는 금액은 이 사건 조정 금액이 아니라 이 사건 판결 금액이 되어야 한다(다만, 이 사건 판결 금액 중 지연손해금은 이행지체로 인한 손해금이므로 보험급여액에 공제되지 않는다). (3) 이 사건 판결에서는 요양급여 중 간병료에 대응하는 개호비 청구에 대하여는 원고가 기 수령한 요양급여 중 간병료가 개호비를 초과한다는 이유로 인용되지 않았고, 간병급여에 대응하는 개호비 청구만 인용되었다. 따라서 이 사건 판결금액 중 개호비를 요양급여 중 간병료에 공제할 수 없다. (4) 이 사건 판결에서 인정된 일실수입손해는 2009. 9. 1.부터 2026. 12. 31.까지는 월 1,609,848원, 그 다음날부터 2031. 2. 28.까지는 월 1,421,072원이므로 2012 4월분 상병보상연금도 1,609,848원 범위 내에서만 공제할 수 있다. (5) 요양급여 중 치료비와 보조기는 이 사건 판결에서 인정된 구체적 항목과 겹치는 범위 내에서만 공제할 수 있을뿐 구체적 항목을 불문하고 전액 공제할 것이 아니다. 나. 피고의 주장 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 적법하다. (1) 원고는 2012 3월분까지 매월 상병보상연금을 지급받고 있었고, 피고는 원고의 상병보상연금 청구 없이도 매월 상병보상연금의 청구가 있는 것으로 의제하였으므로 원고는 피고에게 2012 4월분 상병보상연금을 청구 것으로 의제되었다. 그리고 원고는 2012. 5. 3. 피고에게 2012 4월분 간병료를 청구하였다. 따라서 이 사건 처분은 2012 4월분 간병료 및 상병보상연금에 대한 부지급 처분이고, 나머지 미청구된 보험급여에 대한 내용은 피고의 견해를 표명한 것으로 원고의 권리나 법적 이익에 어떤 영향을 주는 것이 아니다. (2) 원고는 이 사건 조정으로 372,009,040원 적극적 손해액을 받았으므로 요양급여액은 372,009,040원에 도달할 때까지 제한된다. (3) 원고는 이 사건 조정으로 266,794,000원 일실수입손해액을 받았고, 2010 2월 원고 평균임금은 90,781.03원이므로 상병보상연금은 2,938.87일(= 266,794,000원 ÷90,781.03원) 동안 제한된다. 다. 관계법령 별지 기재와 같다. 라. 판단 (1) 산재법 제36조 제2항, 제42조 제2항, 동법 시행령 제21조에 의하면 보험급여는 수급권자의 청구에 따라 피고가 지급하는 것인데, 수급권자란 보험급여를 받을 수 있는자로서 그 지위를 인정받기 위해서는 피고의 결정이 필요하고, 이에 따라 피고는 보험급여의 신청 또는 청구를 받으면 보험급여의 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다. 산재법 제80조 제3항 본문은 “수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다”라고 규정하고 있고, 동 규정의 위임에 따라 동법 시행령 제76조는 받은 금품을 환산하는 방법을 규정하고 있는데, 피고가 산재법 제80조 3항 본문, 동법 시행령 제76조에 따라 지급하지 아니하는 보험급여를 제외한 나머지 보험급여를 산정하여 수급권자에게 지급받기 위해서는 우선적으로 받은 금품을 고려하지 않고 수급권자에게 지급할 보험급여의 종류, 내용, 금액을 결정해야 그 보험급여에서 받은 금품을 환산한 금액을 제외하는 방법으로 실제 지급할 나머지 보험급여를 산정할 수 있고, 수급권자로서도 매 보험급여 청구사마다 받은 금품을 고려하지 않고 자신에게 인정된 보험급여의 종류, 내용, 금액과 해당 보험급여에서 제외되는 받은 금품의 항목 및 금액을 알아야 이를 토대로 언제부터 얼마의 실제 보험급여 청구분을 지급받을 수 있을지 예측할 수 있다 할 것이므로 피고는 보험급여를 청구하는 사람에게 산재법 제80조 제3항 본문에 따라 보험급여를 지급하지 않을 수 있다고 하더라도 곧바로 보험급여의 지급을 거부할 것이 아니라 반드시 먼저 청구인에게 인정되는 보험급여의 종류, 내용, 금액을 결정해야 하고, 이와 같이 결정된 보험급여에서 받은 금품 중 어떤 항목의 얼마의 금액이 산재법 제80조 제3항 본문, 동법 시행령 제76조에 따라 환산되어 지급되지 않는 것인지를 밝혀야 할 것이다. (2) 위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건 처분은 앞서 본 바와 같이 원고가 2012. 5. 3. 피고에게 요양급여에 해당하는 2012년 4월분 간병료를 청구하였음에도(사인의 공법행위인 2012년 4월분 상병보상연금의 청구가 의제된다는 피고의 주장은 이유없다), 받은 금품을 고려하지 않고 원고에게 인정되는 2012년 4월분 간병료의 금액이 얼마인지를 결정하지 않은 채, 원고가 이 사건 조정 금액을 수령하였다는 이유만으로 산재법 제80조를 근거로 하여 원고의 2012년 4월분 간병료에 대하여 부지급 결정을 하였고, 이와 함께 2012. 4. 30.부터 청구되는 모든 보험급여에 대하여 아직 보험급여가 청구되지 않았음에도 같은 이유와 근거로 부지급 결정을 하였는바(이 사건 처분의 주체, 이 사건 처분서의 내용 및 형식에 비추어 견해표명에 불과하다는 피고의 주장은 이유 없다.) 2012년 4월분 간병료 청구에 대해서는 받은 금품을 고려하지 않고 원고에게 인정되는 간병료의 금액이 얼마인지 결정하지 않은 위법이 있고, 아직 청구되지 않은 보험급여에 대해서는 피고가 부지급 결정을 할 법적 근거가 없을 뿐더러 원고가 설령 일실수입 266,794,000원과 향후치료비, 보조구, 개호비 등 372,009,040원을 2012. 4. 30. 부터 청구되는 모든 보험급여에 충당한다는 이 사건 처분의 내용을 받아들인다고 하여도 원고가 앞으로 받을 보험급여의 종류, 내용, 금액이 정해져 있지 않은 이상 언제부터 어떤 종류의 보험급여를 얼마의 한도 내에서 청구할 수 있게 되는 것인지 도무지 알길이 없이 막연히 보험급여 부지급의 불이익을 받는다는 점에서 위법하다. (3) 따라서 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ◈산업재해보상보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. 〈개정 2010.5.20.〉 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병(傷病)보상연금 7. 장의비(葬儀費) 8. 직업재활급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는자(이하 " 수급권자" 라 한다) 청구에 따라 지급한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상 의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 〈개정 2010.6.4.〉 1. 진찰 및 검사 2. 약재 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양 급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 〈개정 2010.6.4.〉 42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조 제1항에 따라 요양급여 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양 급여등"이라 한다)를 받을 수 있다. 〈개정 2011.12.31.〉 ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다. 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) ①수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근 법기준법」에 따른 재해보상 책임이 면제된다. ②수권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족 보상연금을 받고 있는 자는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다. ③수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 큰 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다. ④요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 떄 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다. ◈산업재해보상보험법 시행령 21조(보험급여의 청구, 결정 통지 등) ① 법 제36조 제2항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험급여를 받으려는 사람은 공단에 각각의 보험급여에 대하여 신청하거나 청구하여야 한다. 〈개정 2010.11.15〉 1. 휴업급여 2. 장해보상일시금 또는 장해보상연금(법 제57조 제5항에 따른 일시금을 포함한다) 3. 간병급여 4. 유족보상일시금 또는 유족보상연금(법 제62조제4항에 따른 일시금을 포함한다) 5. 상병보상연금 6. 장의비 7. 직업재활급여 8. 진폐보상연금 9. 진폐유족연금 ② 공단은 제1항에 따른 보험급여의 신청 또는 청구를 받으면 보험급여의 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다. 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 40조 제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 "산재보험 의료기관""이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조 제4항 제2호 중 의지(의지)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조 제4항 제6호 증 간병 다. 법 제40조 제4항 제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조제4항제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다. 제76조(다른 보상이나 배상과의 조정 기준) ① 법 제80조 제3항 본문에서 "그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액"이란 그 받은 금품을 손해배상액 산정 당시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험급여의 금액을 말한다. 다만, 그 받은 금품이 요양이면 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액으로 한다. ② 제1항을 적용할 때 수급권자에게 지급할 보험급여가 진폐보상연금, 진폐유족연금, 유족보상연금 또는 휴업급여이면 진폐보상연금, 진폐유족연금, 유족보상연금 또는 휴업급여의 금액을 그 보험급여액 산정당시의 평균임금(법 제54조 제2항 및 법 제56조제2항에 따른 휴업급여인 경우에는 최저임금액)으로 나눈 일수를 해당 보험급여의 지급일수로 보고, 그 평균임금을 해당 보험급여의 1일분 급여액 본다. 〈개정 2010.11.15〉. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 산업재해보상보험법 제80조 산업재해보상보험법 시행령 제76조 행정소송법 산업재해보상보험법 제36조 산업재해보상보험법 제42조 산업재해보상보험법법 시행령 제21조 민법 【참조판례】 대전지방법원 2008가단61377 대전지방법원 2008가단61377 대전고등법원 2009나7562 대전고등법원 2009나7562

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013구단100448 (2013구단100448_대전지방법원)

댓글 0개

로그인 하시면, 판례 댓글을 등록하실 수 있습니다.

네이버 검색 블로그 카페 뉴스 웹사이트

[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제21조 제76조

산업재해보상보험법 제36조 제42조 제80조

민법

행정소송법

[ 참조판례 ]

대전고등법원 2009나7562
대전고등법원 2009나7562호
대전지방법원 2008가단61377
대전지방법원 2008가단61377호