서울행정법원 2011.12.31 2011구단9501

【사건명】 장해등급결정처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 보령시 청소면 성연리 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2013. 09. 27 【판결선고】 2013. 10. 25 【주문】 1. 피고가 2010. 11. 3. 원고에 대하여 한 장해등급 변경처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 70%는 원고가 부담하고, 30%는 피고가 부담한다. 【청구 취지】 주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 2010. 11. 1. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수결정을 취소한다는 판결. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2002. 4. 3. 발생한 업무상 재해로 인하여 "미만성 뇌축삭 손상, 외상성 뇌지주막하출혈, 두개골 골절, 기뇌증, 골반골절, 천골골절, 좌측 대퇴골 골절" 등에 대해 요양승인을 받아 치료를 하다가 2003. 9. 4. 치료 종결 후 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 1급 3호(신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람), 좌측 다리 관절 장해 12급 10호(한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)임을 전제로 최종 장해등급 1급으로 결정되어 2010. 7. 31.까지 장해연금 163,386,250원 및 간병급여 93,204,810원을 지급받았다. 나. 피고는 제3자의 제보로 원고의 장해등급 재판정 및 간병급여 지급의 타당성 여부를 조사하여, 2010. 11. 3. 원고의 장해가 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 12급 15호(국부에 심한 신경증상이 남은 사람), 좌측 다리 장해 12급 10호임을 전제로 최종 장해등급 11급으로 변경하는 이 사건 제1처분을 하였고, 2010. 11. 1. '원고가 2007.초부터 혼자서 보행이 가능하고 운전도 하는 등 실제 간병을 받은 사실이 없음에도 간병급여를 청구하여 수령하였다는 이유로 2007. 10. 1.부터 2010. 7. 31.까지 지급받은 간병급여 39,578,400원을 부당이득금으로 징수하는 이 사건 제2처분을 하였다. 다. 이에 대하여 원고는 각 심사청구를 하였으나, 2011. 2. 25. 모두 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 가. 원고의 장해 등급 변경 처분에 대하여 원고는 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 9급 15호, 다리 장해 12급 10호로 최종 8급에 해당한다. 따라서 이 사건 제1처분은 위법하다. 나. 부당이득금 징수 처분에 대하여 원고는 요양종결 당시와 비교하여 독립하여 기동을 할 수 있게 되었을 뿐 2007년부터 간병의 필요성이 제거되었다는 명확하고 객관적인 증거가 없으며 고의로 간병급여를 부정수급하였다고 볼 여지가 없는 점, 설령 간병의 필요성이 없어졌다고 하더라도 부단한 노력으로 회복된 건강에 대해 이를 역추적하여 회복시점부터 부당이득으로 간주하여 징수하는 것은 사회통념에 위배되는 점 등을 고려하면, 간병급여도 장해연금 지급이 중단되는 2010. 10.부터 비로소 그 지급이 중단되어야 한다. 따라서 이 사건 제2처분은 위법하다. 3. 처분의 적법 여부 가. 원고의 장해등급에 관하여 원고가 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 9급 15호(신경계통의 기능 또는 정신 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람), 다리 장해 12급 10호에 해당 하는 사실에 관하여는 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 원고의 최종 장해등급은 산업재해보상법 시행령 제53조 제2항 제3호에 따라 8급에 해당한다. 따라서 이 사건 제1처분은 위법하다. 나. 부당이득금 징수에 대하여 1) 관련 법령 별지 기재와 같다. 2) 판단 산업재해보상보험법 제61조, 같은 법 시행령 제59조 제1, 2항(구 산업재해보상보험법 제42조, 구 산업재해보상보험법 시행령 제31조의 3의 규정 내용도 같다)에 따르면, 간병급여는 업무상 재해를 입은 자가 신경계통의 기능 또는 정신 기능의 장해 1급 또는 2급에 해당하는 장해가 남아 치료 종결 후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여야 하고 또한 실제로 간병을 받은 경우에 지급하도록 규정되어 있으며, 한편 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에 따르면, 보험급여가 잘못 지급된 경우에는 그 지급된 금액을 부당이득으로 징수하여야 한다고 규정하는바, 을 12 내지 16호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하니, 원고는 요양 종결당시 심리학적 평가 결과 제반 인지기능들이 정신지체 수준 이하로 극심하게 저하되어 있어 주위 사람들의 절대적인 보호와 관심이 필요한 상태로 신경계통의 기능 또는 정신기능 장해 1급 3호에 해당하여 상시 간병이 필요한 상태였으나, 2007년 중반부터는 독립보행이 가능하고 식사나 대소변을 혼자서 해결하는 등 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 상시 또는 수시로 간병이 필요한 상태에 해당하지 않았고 실제 그러한 간병을 받지 않은 사실을 인정할 수 있고 달리 반증이 없으므로, 원고는 간병급여를 지급 받을 수 없음에도 불구하여 지급을 청구하여 잘못 지급받은 경우에 해당하고, 피고는 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 잘못 지급된 간병급여를 징수하여야 한다. 다. 소결론 따라서 이 사건 제1처분은 위법하여 취소하고, 이 사건 제2처분은 적법하므로 이 부분에 관한 원고의 주장은 받아들이지 않는다. 4. 결론 그러므로 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다. 판사 판사1 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수)1) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 ○○○○○○공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수 할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조 제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 제61조(간병급여)2) ① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정된 것) 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① (9 법 제61조 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다. ② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다. [별표 7] 간병급여의 지급 대상

상시 간병급여

1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람
2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항당 다른 사람의 간병이 필요한 사람

수시 간병급여

3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람.
4. 장해등급 제1급(제53조 제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람

■ 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제31조의 3(간병급여의 지급대상기준 등) ① 법 제42조의 3 제2항의 규정에 의한 간병급여의 지급대상 및 지급기준은 별표 2의 2 규정에 의한다. ② 간병급여의 지급은 간병이 실제로 행하여진 날에 대하여 월단위로 지급한다. [별표 2의 2] 간병급여의 지급 대상 및 지급 기준

구 분	지 급 대 상	지급기준
상시 간병급여	1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자	생략

구 분	지 급 대 상	지급기준
상시 간병급여	1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기기능의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자	생략

끝. 각주내용 1) 제84조의 규정은 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 이후 현재까지 위와 같고, 개정되기 전의 구법 제56조 제1항도 위 제84조 1항 2문을 제외하고는 같은 내용이다. 2) 제61조의 규정은 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 이후 현재까지 위와 같고, 개정되기 전의 구법 제42조도 같은 내용이다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제61조 산업재해보상보험법 제84조 구 산업재해보상보험법 제61조 구 산업재해보상보험법 제84조 산업재해보상법 시행령 제53조 구 산업재해보상보험법 시행령 제59조 구 산업재해보상보험법 시행령 [별표 7] 구 산업재해보상보험법 시행령 제31조의3 구 산업재해보상보험법 시행령 [별표 2의2]

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단9501 (2011구단9501_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제53조 제59조

산업재해보상보험법 제61조 제84조

[ 사건명 태그]

장해등급결정처분취소 장해 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 시행령 제53조 산업재해보상보험법 제61조 산업재해보상보험법 제84조 산업재해보상보험법 시행령 제59조 산업재해보상보험법 시행령 제31의3조

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