대구지방법원 2011.12.31 2011구단2632

【사건명】 추가상병불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 대구 북구 산격동 이하생략 소송대리인 공익법무관 공익법무관1 외 1인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 12. 09 【판결선고】 2011. 12. 16 【주문】 1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다. 【청구 취지】 피고가 2010. 12. 7. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1.처분의 경위 가. 원고는 ○○○○산업 소속 근로자로서 근무하던 중, 2005. 8. 23. 이동식 레일 대차에 협착되는 사고를 당하였고, 그 무렵 피고로부터 '양측 상하 골반지골절, 골반지골절로 인한 출혈, 좌 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 좌슬관절 관절염'의 상병에 대한 최초요양 및 재요양을 승인받았다. 나. 그 후 원고는 제12흉추골 골절 부분(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 2010. 10. 15. 피고로부터 추가상병으로 승인을 받았으나, 재해일로부터 많은 시간이 지났다는 이유로 추가적인 치료를 인정받지는 못하였다. 다. 그러자 원고는 2010. 11. 23. 피고에게 제12흉추골 골절의 악화로 인해 요양이 필요하다는 이유로 재요양승인 신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2010. 12. 7. 원고에게 “위 상병으로 추가적인 적극적인 치료가 인정되지 아니하여 재요양요건에 해당되지 아니한다"는 사유로 '재요양신청서 처리 결과 알림(불승인)' 처분(이하 '이 사건 처분'라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 7호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이미 승인받은 이 사건 추가상병이 악화됨으로 인해 통증이 발생하였고, ○○○○○병원, ○○의료재단 ○병원, ○○○○병원의 주치의사들이 이 사건 추가상병에 대한 수술적 치료 및 이에 따른 재요양의 필요성을 인정하고 있으므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상 이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조). 또한, 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초상병을 입게 된 업무상 재해나 당초상병과의 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. (2)이 사건에서 원고의 주장은, 이미 승인받은 이 사건 추가상병이 악화됨으로 인해 통증이 발생하였고, 수술적 치료를 위해 재요양이 필요하다는 것이다. 그러나 위 인정사실과 증거들 및 갑 제3호증의 1, 2, 3의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 추가상병은 원고의 업무와는 무관한 퇴행성 질환으로서 최초 상병을 입게 된 업무상 재해와의 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하고, 재요양의 대상도 되지 아니한다(산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제2호는, 재요양의 요건으로서 '재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것'을 규정하고 있다). 즉, ① ○○대학교○○병원의 주치의사는 진단서(을 제2호증의 3) 및 추가상병신청서에 첨부된 추가상병소견서(을 제2호증의 1)에서 “2005년경 X-ray 및 CT 촬영상 척추 골절은 보이지 않고, 2010. 3.경 X-ray, MRI에서는 제12흉추골절이 보이는데 이것이 2005. 8.의 외상의 결과인지, 사고 이후 다른 외상의 결과인지는 알 수 없다”는 소견을 제시하고 있다. ② 이 법원의 신체감정의인 정형외과 전문의는 “제12흉추골 골절 이외에도 원고는 주관절, 슬관절, 경추 및 요추 등에 퇴행성 변화가 관찰되고, 제12흉추골 압박골절은 과거 추시 단순방사선 검사 및 MRI, CT 등을 종합할 때, 사건재해로 인한 압박골절은 더 이상 진행없는 상태로 판단되므로, 현재 흉-요추부 동통은 상기 변화와 연령, 골절의 압박 정도 등을 고려할 때 퇴행성 변화에 의한 증상으로 판단되나, 이의 기여도는 수상후 5년이 경과하여 판단하기 곤란하다. 50% 미만의 압박골절로 골절에 본 사건재해로 인한 골절은 추시 단순방사선 사진상 더 이상 진행 없는 상태로 골절에 대한 수술적 치료는 불필요할 것으로 판단됨. 본원 내원시 신경학적 증상은 없는 상태로 2010. 4. 9. MRI상 척수나 신경근의 압박소견이 관찰되지 않으므로, 감압술 등의 치료도 불필요할 것으로 판단된다”는 의학적 소견을 제시하였다. ③ 원고는 재해일로부터 무려 5년이 경과한 2010. 9.경에 이르러서야 '제12흉추골골절을 추가상병으로 신청하였고, 흉추골절의 정도는 미미하고 경미한 안정형 골절로 여겨진다. (3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 결국 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■산업재해보상보험법 시행령 제48조 (재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ■산업재해보상보험법 시행규칙 제31조 (재요양의 신청 절차 등) ① 영 제48조제2항에 따라 재요양을 신청하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 첨부하여야 한다. 1. 재요양의 대상이 되는 부상·질병 상태와 재요양의 필요성에 관한 의사·치과의사 또는 한의사의 진단서 또는 소견서 2. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문·합의서 등의 서류 3. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서 ② 재요양의 결정에 관하여는 제21조를 준용한다. 이 경우 “요양급여”는“재요양”으로 본다. 끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법 시행령 제48조 【참조판례】 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2011구단2632 (2011구단2632_대구지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제48조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

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