【사건명】
휴업급여등부지급처분취소청구의 소 【원 고】
원고 원고1 (생략)
구미시 봉곡동 이하생략
소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】
근로복지공단 【변론종결】
2012. 04. 06 【판결선고】
2012. 04. 20 【주문】
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】
피고가 원고에게 한 2011. 4. 25.자 휴업급여부지급처분, 2011. 6. 10.자 장해급여부지급처분, 2011. 8. 4. 요양비부지급처분을 각 취소한다.
【이유】
1. 처분의 경위
가. 최초요양
원고는 ○○○○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2003. 9. 22. 운반손수레에서 TV 부품 박스를 내리던 중 발생한 허리 통증(이하 '이 사건 재해'라고 한다)에 대하여 피고에게 요양신청을 하였다.
원고는 2004. 4. 2. 피고로부터 상병명 '제4-5요추 간 추간판 탈출증, 요추부 염좌' (이하 상병명을 고려하지 않고 이 사건 재해로 인하여 제4-5요추 간 추간판 부분에 발생한 상병을 '이 사건 상병이라고 한다)에 대한 요양승인을 받았다.
그 후 원고는 피고의 요양승인아래 요양을 하다가 2004. 9. 30. 치료종결을 한 후 장해등급 제12급 제12호에 대한 장해급여를 받았다.
나. 재요양신청과 불승인처분 등
1) 2005. 1. 21.자 재요양신청 등 그 후 원고는 2005. 1. 21. 피고에게 이 사건 상병의 증상악화로 재요양이 필요하다면서 재요양신청(이하 '제1 재요양신청'이라고 한다)을 하였다.
이에 대하여 피고는 2005. 3. 23. MRI상 증상악화 소견이 보이지 않고 신경학적 증후도 보이지 않으며, 수술의 필요성도 없다는 의학적 소견에 근거하여 원고의 재요양신청을 불승인하는 처분(이하 '제1 불승인처분'이라고 한다)을 하였다.
그러나 원고는 제1 불승인처분에 대하여 아무런 불복절차를 취하지 않았다.
2) 2008. 2. 4.자 재요양신청 등 원고는 다시 2008. 2. 4. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 증상악화로 인한 수술적가료가 필요하다면서 재요양신청(이하 '제2 재요양신청'이라고 한다)을 하였다.
이에 피고는 2008. 2. 25. 최초 MRI 소견과 비교하여 그 이후 여러 차례의 MRI 소견상 특별히 악화된 소견이 보이지 않고, 최초 요양종결 후 수년간 업무상 사유가 없으므로, 재요양 사유에 해당하지 않는다는 의학적 소견에 근거하여 원고의 재요양신청을 불승인하는 처분(이하 '제2 불승인처분'이라고 한다)을 하였다.
이에 원고는 서울행정법원 2008구단8188 재요양불승인처분취소 사건으로 제2 불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였고, 항소심에서 승소판결(서울고등법원2010. 10. 21. 선고 2009누26847 판결)을 받았는데, 이 판결은 2011. 2. 24. 상고기각으로 확정되었다.
이에 따라 피고는 제2 재요양신청과 관련한 2007. 11. 15.부터 2011. 2. 25.까지의 기간에 대하여 재요양급여승인을 하였다.
다. 원고의 보험급여신청과 피고의 불승인처분
1) 휴업급여신청
원고는 2011. 4. 18. 피고에게 이 사건 상병으로 최초요양기간종료 다음날인 2004.10. 1.부터 2011. 2. 25.까지 재요양을 받았다고 주장하면서, 이 재요양기간에 대한 휴업급여를 지급할 것을 청구하였다.
이에 대하여 피고는 ① 제1 재요양신청과 관련한 재요양기간인 2004. 10. 1.부터2007. 11. 14.까지의 기간에 대하여는 재요양승인을 받지 아니한 임의적 요양기간에 해당할 뿐만 아니라, 보험급여청구권이 소멸시효완성으로 소멸한 경우에 해당한다는 이유로 2011. 4. 25. 휴업급여부지급처분을 하였고, ② 제2 재요양신청과 관련하여 위 판결에 따라 재요양승인을 한 재요양기간인 2007. 11. 15.부터 2011. 2. 25.까지의 기간에 대하여만 위 판결의 취지에 따라 휴업급여를 지급하였다.
2) 장해급여신청
원고는 이 사건 상병으로 제4-5요추에 대하여 인공디스크치환술을 시행한 결과, 최초요양종결당시보다 악화된 장해가 존재한다고 주장하면서 2011. 3. 31. 피고에게 장 해급여신청을 하였다.
이에 대하여 피고는 최초요양종결당시의 장해등급과 재요양 후 현재의 장해등급 사이에 변화가 없으므로 최초요양종결당시 이미 지급한 장해급여에 외에 추가로 지급 할 장해급여가 없다는 이유로 2011. 6. 10. 장해급여부지급처분을 하였다.
3) 요양비지급신청
원고는 2011. 7. 25.과 2011. 7. 29. 피고에게 이 사건 상병으로 최초요양기간종료 다음날인 2004. 10. 1부터 2011. 2. 25.까지 재요양을 받았다고 주장하면서, 이 재요양 기간 동안에 대한 요양비를 지급할 것을 청구하였다.
이에 대하여 피고는 제1 재요양신청과 관련한 재요양기간인 2004. 10. 1.부터 2007. 11. 14.까지의 기간에 대하여는 재요양승인을 받지 아니한 임의적 요양기간에 해당할 뿐만 아니라, 보험급여청구권이 소멸시효완성으로 소멸한 경우에 해당한다는 이유로 2011. 8. 4. 요양비부지급처분을 하였고, 제2 재요양신청과 관련하여 위 판결에 따라 재요양승인을 한 재요양기간인 2007. 11. 15.부터 2011. 2. 25.까지의 기간에 대하여만 위 판결의 취지에 따라 요양비를 지급하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 6호 증, 을 제1, 2, 3호 증의 각 기재, 변론의 전체취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 원고는 재요양불승인처분이 취소되지 않은 상태에서는 재요양과 관련한 보험급여를 청구할 수 없었고, 승소확정판결을 받은 후에야 비로소 보험급여를 청구할 수 있는바, 승소확정판결이 있는 때부터 보험급여지급청구권의 소멸시효가 진행할 뿐만 아니라, 피고가 소멸시효의 완성이나 임의요양이라는 이유로 원고에 대한 보험급여지급을 거부하는 것은 신의성실의 원칙에 반한다.
2) 원고는 재요양을 받은 결과 2개 이상의 추체 간 추간판 수술을 받은 사람일 뿐 만 아니라, 후유증상이 뚜렷한 경우에도 해당하는바, 원고에 대한 장해등급은 제8급으로 조정되어야 하고, 따라서 피고로부터 최초의 장해등급과의 차액에 해당하는 장해급여를 추가로 받을 권리가 있다.
나. 관계법령
별지 관계법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 원고가 받은 치료
원고는 2007. 12. 31. ○○○○○병원에서 제4-5요추 간 및 제5요추-제1천추 간 인공디스크치환수술을 받았다.
2) 신체감정결과(○○○○병원 신경외과 전문의 소외1)
○ 근전도검사결과 좌측 제5요추근의 신경병증이 의심되는 소견이 보임
○ 요추부위 방사선촬영결과 제4-5요추 간 및 제5요추-제1천추 간 인공디스크치환술이 시행된 상태임
○ 환자의 자각적 증상으로 요통이 있으며, 양측 하지통증이 있음
○ 이 사건 상병과 관련된 치료는 종결된 상태이고, 현재 환자에게 남은 장해는 관계법령에 따른 기준에 의할 때 제12급에 해당함[구 산업재해보상보험법 시행규칙]
(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부 개정되기 전의 것)에 의하여 판단하는 경우에도 제12급에 해당함]
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 신체감정결과, 변론의 전체취지
라. 판단
1) 휴업급여부지급처분과 요양비부지급처분에 관한 부분
살피건대, 산업재해보상보험법상의 보험급여를 받을 권리의 소멸시효기간의 기산점은 그 권리를 행사할 수 있는 때인바, 재요양으로 인한 휴업급여지급결정청구권의 경우에는 재요양으로 인하여 구체적으로 취업을 하지 못한 날의 다음날부터 매일매일 진행된다고 할 것이므로 그 근로자가 휴업급여를 청구한 때로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 휴업급여지급결정청구권은 그 소멸시효가 완성되었다고 볼 것이다(대법원 1989. 11. 14.선고 89누2318 판결, 1996. 10. 25.선고 96누2033 판결 등 참조).
그리고 이는 요양비지급결정청구권의 경우에도 같다고 할 것이다.
그런데 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 제1 재요양신청과 관련한 재요양기간인 2004. 10. 1.부터 2007. 11. 14.까지의 기간에 대하여 2011. 4. 18. 휴업급여지급청구를, 2011. 7. 25.과 2011. 7. 29. 요양비지급청구를 하였는바, 각 청구일로부터 역산하여 3년이 넘는 부분에 대한 보험급여청구임이 역수계산상 분명하다.
한편, 원고는 근로복지공단의 요양불승인처분에 대한 취소소송을 제기하여 승소확정판결을 받은 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간의 휴업급여를 청구한 경우, 그 휴업급여청구권이 시효완성으로 소멸하였다는 근로복지공단의 항변은 신의성실의 원칙에 반하여 허용될 수 없으므로(대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의 체 판결), 피고의 소멸시효항변을 배척해야 한다고 주장한다.
그러므로 살피건대, 위 판결에서 설시하는 법리는 요양급여신청을 하였으나 근로복지공단으로부터 불승인처분을 받은 근로자가 별도로 요양급여신청기간에 대한 휴업 급여신청을 하지 아니한 채 요양불승인처분 취소소송만을 제기하였다가 그 후 승소판결이 확정된 때에야 비로소 휴업급여신청을 한 경우에 근로복지공단이 당해 근로자의 휴업급여청구권이 소멸시효완성으로 소멸하였다고 주장함은 신의성실의 원칙에 반한다는 내용으로서 법원의 판결에 의하여 취소된 요양급여신청기간에 대한 휴업급여청구에 관한 것이다.
그런데 이 사건은 원고가 피고의 제1 불승인처분에 대하여 다투지 아니하여 제1 불승인처분이 여전히 유효한 상태에서, 이 불승인된 요양기간에 대한 휴업급여신청을 그 소멸시효완성 후에 한 경우로서 위 판결과는 사실관계를 달리 하므로, 위 판결에서 설시하는 법리는 이 사건에 그대로 적용할 수 없다(피고가 판결에 의하여 취소된 제2 불승인처분과 관련한 휴업급여청구에 대하여는 소멸시효항변을 하지 아니하고 휴업급여와 요양비를 지급하였고, 취소되지 아니하여 유효한 제1 불승인처분과 관련한 휴업 급여와 요양비만을 지급하지 않음은 이와 같은 취지에서 비롯된 처분으로 해석된다).
그리고 피고가 동일한 상병과 관련하여 기간을 달리 하는 재요양기간에 대한 재요양급여신청에 대하여 같은 이유를 들어 차례로 재요양불승인처분을 하였다가 각 재요 양불승인처분에 공통된 사유로 뒤의 재요양불승인처분이 판결에 의하여 취소되었음에도, 앞의 재요양에 대한 불승인처분이 형식적으로 유효하다는 이유로 이에 관한 휴업 급여 및 요양비지급청구에 대하여 소멸시효완성의 항변을 한다고 하여, 이를 신의성실의 원칙에 반한다고 단정할 수 없다.
그렇다면, 원고의 휴업급여지급청구권과 요양비지급청구권은 모두 소멸시효의 완성으로 소멸하였으므로, 이를 이유로 한 피고의 휴업급여부지급처분과 요양비부지급처분은 각 적법하다.
2) 장해급여부지급처분에 관한 부분
살피건대 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 받은 수술 중 제4-5요추 간 인공디스크치환술만이 이 사건 재해 및 이 사건 상병과 관련된 것이고, 제5요추-제1천추 간 인공디스크치환술은 이 사건 재해와 아무런 관련이 없으므로, 원고는 업무상 재해로 인한 장해등급결정과 관련하여 2개 이상의 추체 간 추간판 수술을 받은 사람에 해당하지 아니한 바, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 더 살필 필요 없이 이유 없다.
나아가 원고가 재요양결과 후유장애가 뚜렷한 경우로서 최초요양종결당시 받은 장해등급 제12급보다 중한 장해를 갖게 되었다는 주장에 대하여 살피건대, 앞서 살핀 신체감정결과를 고려하면 원고의 주치의의 소견이 기재된 서류인 갑 제7호 증의 1, 2의 각 기재만으로는 이를 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
결국 원고의 이 부분 주장을 모두 받아들일 수 없고, 따라서 피고의 장해급여부지급처분은 적법하다.
3. 결론
그러므로 원고의 이 사건 청구를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1
【별지】 【관계법령】
〈산업재해보상보험법〉
○ 제57조 (장해급여)
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.
○ 제112조 (시효)
① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다.
1. 제36조제1항에 따른 보험급여를 받을 권리
〈산업재해보상보험법 시행령〉
○ 제53조(장해등급의 기준 등)
① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위 별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다.
○ 별표 6 (장해등급의 기준)
제8급
2. 척주에 극도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 고도의 기능장해가 남고 동시에 중등도의 척추신경근 장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 기능장해나 극도의 변형장해가 남고 동시에 고도의 척추 신경근장해가 남은 사람 또는 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가 남고 동시에 극도의 척추 신경근장해가 남은 사람
제9급
17. 척주에 고도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 기능장해나 극도의 변형장해가 남고 동시에 중등도의 척추 신경근장해가 남은 사람, 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가 남고 동시에 고도의 척추 신경근장해가 남은 사람 또는 척주에 극도의 척추 신경근장해가 남은 사람
제12급
16. 척주에 경미한 기능장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 변형장해가 남은 사람 또는 척주에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람
〈산업재해보상보험법 시행규칙〉
○ 제48조 (신체부위별 장해등급 판정 기준)
영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5 와 같다.
○ 별표 5 (신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준)
8. 척주 등의 장해
나. 척주의 기능장해
3) 영 별표 6에서 "척주에 극도의 기능장해가 남은 사람"이란 척추분절이 골유합술 등으로 고정되어 운동가능영역이 70퍼센트 이상 제한된 사람을 말한다.
4) 영 별표 6에서 "척주에 고도의 기능장해가 남은 사람"이란 척추분절이 골유합술 등으로 고정되어 운동가능영역이 50퍼센트 이상 70퍼센트 미만 제한된 사람을 말한다.
5) 영 별표 6에서 "척주에 중등도의 기능장해가 남은 사람"이란 척추분절이 골유합술 등으로 고정되어 운동가능영역이 30퍼센트 이상 50퍼센트 미만 제한된 사람 또는 경추 제1번과 경추 제2번 사이의 분절이 고정된 사람을 말한다.
6) 영 별표 6에서 "척주에 경도의 기능장해가 남은 사람"이란 척추분절이 골유합술 등으로 고정되어 운동가능영역이 10퍼센트 이상 30퍼센트 미만 제한된 사람 또는 척추분절의 불안정증이 남은 사람을 말한다. 이 경우 척추분절의 불안정증은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에 인정한다.
(가) 해당 척추분절이 전위(전위)된 정도를 신전과 굴곡 상태에서 각각 측정하였을 때 그 차이가 경추는 3.5밀리미터, 흉추는 2.5밀리미터, 요추는 4.5밀리미터 이상인 경우
(나) 요추의 경우 해당 척추분절의 위쪽과 아래쪽 척추체의 윗면이 이루는 각도를 신전과 굴곡 상태에서 각각 측정하였을 때의 측정 각도를 합산한 값이 제1요추와 제2요추 사이의 분절, 제2요추와 제3요추 사이의 분절 및 제3요추와 제4요추 사이의 분절은 각각 15도 이상인 경우, 제4요추와 제5요추 사이의 분절은 20도 이상인 경우, 제5요추와 제1천추 사이의 분절은 25 도 이상인 경우
7) 영 별표 6에서 "척주에 경미한 기능장해가 남은 사람"이란 척추분절이 골유합술 등으로 고정되어 운동가능영역이 5퍼센트 이상 10퍼센트 미만 제한된 사람, 하나의 척추분절에 2회 이상의 관혈적 수술을 한 사람, 2개 이상의 척추분절에 관혈적 수술을 한 사람 또는 척추분절에 인공디스크 삽입술이나 준고정술을 한 사람을 말한다.
라. 척추 신경근의 장해
1) 척추 신경근의 장해는 척추 신경근의 손상(척수 손상은 제외한다)에 따른 후유 신경증상의 정도를 기준으로 평가하되, 의학적 임상 증상과 특수검사 소견이 일치하는 경우에 그 증상을 인정한다. 이 경우 특수검사는 자기공명영상촬영(MRI), 전산화단층촬영(CT), 척수조영술, 근전도검사 및 핵의학검사 등을 말한다.
2) 영 별표 6에서 "극도의 척추 신경근장해가 남은 사람"이란 척추의 주된 신경근(경추부는 경추 제5번부터 경추 제8번까지, 요추부는 요추 제4번 및 요추 제5번 신 경근을 말한다) 중 1개 이상의 손상으로 뚜렷한 근위축이 있고 중력을 이기지 못하거 나 중력을 제거한 상태에서 능동적 운동을 할 수 있는 사람을 말한다.
3) 영 별표 6에서 "고도의 척추 신경근장해가 남은 사람"이란 척추의 주된 신경근 외의 신경근의 손상으로 뚜렷한 근위축이 있고 중력을 이기지 못하거나 중력을 제거한 상태에서 능동적 운동을 할 수 있는 사람을 말한다.
4) 영 별표 6에서 "중등도의 척추 신경근장해가 남은 사람"이란 척추 신경근의 손상으로 뚜렷한 근위축이 있고 중력 또는 어느 정도의 저항이 있는 상태에서 능동적 운동을 할 수 있는 사람을 말한다.
5) 영 별표 6에서 "경도의 척추 신경근장해가 남은 사람"이란 척추 신경근이 손상되었으나 뚜렷한 근위축은 없고 근전도검사 특수검사 등에서 신경증상이 있음이 확인되는 사람을 말한다.
〈구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부 개정되기 전의 것)〉
○ 제42조 (신체부위별 장해등급결정)
신체부위별 장해에 대한 장해등급결정은 별표 4의 기준에 의한다.
○ 별표 4 (신체부위별 장해등급결정)
8. 척주 등의 장해
나. 추간판탈출증
(7) 2개 이상의 추체 간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우에는 제8급을 인정한다.
【참조조문】 산업재해보상보험법 제57조산업재해보상보험법 시행령 제53조
산업재해보상보험법 시행령 별표 6
산업재해보상보험법 시행규칙 제48조
산업재해보상보험법 시행규칙 별표5
구 산업재해보상보험법 시행규칙 제42조【참조판례】 서울행정법원 2008구단8188서울고등법원2010. 10. 21. 선고 2009누26847 판결대법원 1989. 11. 14.선고 89누2318 판결
대법원 1996. 10. 25.선고 96누2033 판결
대법원 2008. 9. 18. 선고 2007두2173 전원합의체 판결
