서울고등법원 2010.12.31 2010누34554

【사건명】 요양비(간병료)일부부지급처분취소 【원 고】 원고 ,피항소인 원고1 (생략) ○○시 이하생략 【피 고】 피고, 항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2010구단8488 서울행정법원 【변론종결】 2011. 04. 14 【판결선고】 2011. 05. 04 【주문】 1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 요양비(간병료)일부부지급 처분 중 2008.11. 13.부터 2008. 11. 16.까지의 기간에 대한 부지급 처분 부분을 취소한다. 나. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송총비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 1. 청구취지 피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 요양비(간병료)일부부지급 처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로 근무하던 2008. 11. 1. 공사현장에서 흄관의 연결을 위한 작업을 하던 중 토사가 무너져 무릎 부위가 흄관에 부딪히는 사고 (이하 '이 사건 사고라 한다)로 '좌측 경골 고평부 골절, 좌측 슬관절 내 외측 반월형 연골 파열, 좌측 하퇴부 비골두 골절' 등을 입고 피고로부터 요양승인을 받았다. 나. 원고는 치료를 종결한 후 2009. 12. 18. 피고에게 '2008. 11. 1.부터 2008. 12.29.까지'의 간병료를 청구하였다. 다. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 25. 원고에게, 수술 후 급성기인 2008. 11. 6.부터2008. 11. 12.까지'의 간병료 267,680원만 지급하되, '2008. 11. 1.부터 2008. 11. 5.까지 및 2008. 11. 13.부터 2008. 12. 29.까지'의 간병료는 지급하지 않는다는 처분(이하 '이사건 처분이라 한다)을 하였다. [인정근거] 갑 제1, 2, 4호증, 갑 제5호증의 1, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고로 석고고정을 하였고 2008. 11. 6. 반월판절제술을 받은 후에도 통증이 심하여 일상생활이 어려워 2008. 12. 29. 석고고정을 해체할 때까지 원고의처인 소외1으로부터 간병을 받았다. 따라서 이 사건 사고가 발생한 2008. 11. 1.부터2008. 12. 29.까지의 간병에 따른 요양급여가 지급되어야 하므로, 이와 달리 보고 한피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고는 이 사건 사고로 2008. 11. 교부터 2009. 1. 24.까지 ○○정형외과에 입원하여 치료를 받았는데, 원고는 치료 당시 '좌측 경골 고평부 골절, 좌측 슬관절 내 외측 반월형 연골 파열, 좌측 하퇴부 비골두 골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 좌측 골반부 염좌'로 진단되었다. (2) 원고는 ○○정형외과에서 2008. 11. 3.경 좌측 하지 석고고정 및 골유합을 시술받았고, 2008. 11. 6.에는 반월판절제술을 받았다. 그 후 원고는 2009. 6. 28. 피고로부터 장해등급 제12급 제10호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)로 판정받았다. (3) 의학적 견해 (가) ○○정형외과 주치의 원고는 입원 당시 좌측 하지 석고고정 및 골유합 후 물리치료를 시행하였고, 동통에 의해 일상생활 수행이 어려웠으므로 간병이 필요한 상태였고, 원고에 대한 간병기간 2008. 11. 3.부터 2008. 12. 29.까지를 간병확인한다. (나) 피고 자문의 ① 원고가 반월판 절제술을 받은 2008. 11. 6. 이후 급성기인 2008. 11. 6 ~ 11.12.까지 일반 간병 지급함이 타당하다. ② 원고에게 편측 반월상 연골판 절제술 후 1주일간의 간병료를 지급함이 타당하다. ③ 원고는 좌측 다리 부위만 수상을 당한 것이므로 수술 후 7일에 대하여만 간병을 인정하고 이후 기간은 일상생활 동작을 혼자 힘으로 가능한 정도에 해당된다. (다) ○○정형외과 의원에 대한 당심 법원의 사실조회결과 ① 원고는 "좌측 하퇴부 경골 고평부 골절, 좌측 하퇴부 비골두 골절, 좌측관절내 내, 외측 반월형 연골 파열"로 2008. 11. 6. 본원에서 관절경적 반월형 연골 부분절제술 시행후 골절부 유합을 위하여 2008. 12. 29.까지 고정 시행하였다. ② 수술이 필요한 이유로 슬관절내 반월형 연골의 내측 2/3은 혈관이 분포하지않으므로 파열이 있을 경우 저절로 문합이 되지 않으며 파열부가 위, 아래 즉, 대퇴골과 경골부의 관절연골을 자극하고, 이차성 활액막염 등을 일으켜 환자의 일상생활에장애를 초래하게 되므로 상기 수술을 시행하였다. 위 좌측 하퇴부 경골 고평부 골절, 좌측 하퇴부 비골두 골절 진단명에 대해선 골절부를 수술장에서 눈으로 확인했을 때어긋남이 없어 굳이 내고정물 삽입을 하지 않았다. ③ 원고의 경우 건강보험이라면 간병료의 청구는 되지 않는 것으로 알고 있고,만약 필요하다면 본인 부담으로 간병인을 둘 수 있다. ④ 휠체어 보행은 수술 후 이틀부터 가능하고 목발보행은 되도록 일찍 권유한다. 원고의 경우 수술후 11일 째인 2008. 11. 17. 목발을 지급하고 목발보행을 권유하였다. ⑤ 원고의 경우 수상 및 입원 당시 고령이었으며 장기간 장하지부목고정(흔히,통 기브스,라고 부르는)이 필요한 상태였고 골절부 유합을 위해 체중부하를 금지하는상태였으므로 목발보행을 하더라도 낙상 등의 위험이 높고 본의 아니게 부딪히거나 하는 등의 손상으로 상해를 입을 위험이 높기 때문에 항상 목발보행을 할 때에는 보호자나 간병인이 대동하는 것이 좋겠다고 판단하였다. [인정근거] 갑 제1 내지 4호증, 갑 제5호증의 1, 을 제2, 3호증의 각 기재, 당심 법원의 ○○정형외과 의원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 (1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)의 각 규정에 의하면, 간병료는 요양급여의 하나로서 업무상 재해로 요양 중인 근로자의 업무상 재해인 상병 상태가 다른 사람의 간병이 필요하다 고 인정되는 경우로서 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 각호에 해당하여야한다. (2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거에 의하여 인정되거나 위 인정사실에의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 사고로 인한 원고의 상해 부위 가 허리부터 좌측 무릎까지이고 그 증상도 골절 외에 연골 파열, 염좌까지로서 가볍지않은 점, ② 원고가 2008. 11. 3.경 좌측 하지 석고고정 및 골유합을 시술받았고, 2008.11. 6.에는 반월판절제술을 받아 2008. 12. 29.까지 장하지부목고정을 실시하였던 점, ③ 한편, 원고는 2008. 11. 16.까지 휠체어 보행을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없었을 것으로 보이나, 2008. 11. 17.부터 스스로 목발보행을 하였거나 목발보행을 할 수 있었던 점, 원고의 주치의는 당심 법원의 사실조회 결과에서2008. 11. 3.부터 2008. 12. 29.까지 원고가 간병인이 필요한 이유에 관하여 원고의 경우 수상 및 입원 당시 고령이었고, 목발보행을 하는 경우 손상으로 상해를 입을 위험이 높기 때문에 목발보행을 할 때에는 보호자나 간병인이 대동하는 것이 좋겠다고 판단하였다고 밝히고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 "반월판절제술을 받은 2008.11. 6.부터 스스로 목발보행을 할 수 있게 된 날의 전 날인 2008. 11. 16.까지"는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제6호의 "골절로 인한 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람" 또는 제9호의 "수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람"에해당하여 간병이 필요하고, 그 간병 필요등급을 3등급이라고 봄이 타당하지만, 위 기간을 제외한 "2008. 11. 1.부터 2008. 11. 교까지 및 2008. 11. 17.부터 2008. 12. 29.까지"는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제6호의 "골절로 인한 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람" 또는 제9호의 "수술등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는사람"에 해당하여 간병이 필요하였다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 원고의 주장은 위 인정 범위에서 이유 있고 나머지 부분은 이유 없다. (3) 따라서 이 사건 처분 중 2008. 11. 13.부터 2008. 11. 16.까지의 기간에 대한 부지급 처분 부분은 위법하고, 2008. 11. 1.부터 2008. 11. 5.까지 및 2008. 11. 17.부터2008. 12. 29.까지의 기간에 대한 부지급 처분 부분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구 중 2008. 11. 13.부터 2008. 11. 16.까지의 기간에 대한 부지급 처분에 관한 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ● 구 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것) 제36조 (보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 요양급여 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 노동부령으로 정한다. ● 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기 간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상 질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없 는 사람 4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7. 하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시 킬 필요가 있는 사람 8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10. 그 밖에 부상 질병 상태가 제 1 호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람. 【참조조문】 구 산업재해보상보험법 제36조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010누34554 (2010누34554_서울고등법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 제36조 제40조

산업재해보상보험법 시행규칙 제11조

[ 사건명 태그]

요양비(간병료)일부부지급처분취소 요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 산업재해보상보험법 제36조

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