서울행정법원 2010.12.31 2010구단9092

【사건명】 재요양불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) ○○시 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 02. 09 【판결선고】 2011. 03. 16 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 6. 3. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○○(주)에서 근무하다가 1994. 2. 5. 업무상 재해를 당하여 ,경추염좌, 흉부좌상, 요추염좌, 경추간판 탈출증(제4-5-6번간), 요추간판 탈출증(제1-2-3번간 및 제4-5번간), 척추강 협착증'의 상병에 대하여 요양하고, 2005. 1. 31. 치료를 종결하였다. 나. 원고는 2009. 5. 25. 일상생활을 못할 정도로 통증이 심하여 수술적 치료를 요한다는 이유로 '요추강 협착증(제3-4, 4-5, 5-천추간)'에 대하여 피고에게 재요양급여신청을 하였다. 다. 이에 대하여 피고는 협착 정도가 매우 미미하고 척추불안정증이 뚜렷하지 않으며 추간판 탈출의 급성악화 등이 불분명한 상태로 반드시 수술이 필요하다고 보기 어렵다는 이유로 2009. 6. 3. 원고의 재요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 라. 원고는 2009. 6. 18. ○○대학교병원에서 후방경유 요추 제4-5-천추1번 나사못 고정술 및 유합술 시행받았다. [인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증 제1, 2, 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 치료종결 이후 후유증으로 지속적인 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않고 악화되어 재수술을 받을 수밖에 없었고, 재수술 후 증상이 호전되었으므로 원고의 재요양신청은 재요양의 요건에 해당된다 할 것이고, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 ■ 산업대해보상보험법 제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제48조 (재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 자요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것. 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 다. 의학적 견해 (1) 원고 주치의(○○대학교병원) 승인 상병부위가 이전의 치료에도 불구하고, 증상이 악화되어 일상생활이 어려울 정도로 통증을 유발하였고, 이전의 수술방법상 요추 제3-4-5-천추부까지 영향을 받을 수 있도록 수술되었으므로, 최초 상병 부위의 증상 악화로 판단됨. 수술 후 현재까지 일부의 요통은 남아 약물치료는 유지하나, 대부분의 일상활동을 할 수 있을 정도로 호전되었음. (2) 피고 자문의들 - 척추 불안정증이 뚜렷하지 않으며 추간판 탈출의 급성 악화 등이 불분명하여 반드시 수술이 필요하다고 보이지 않아 재요양 요건에 미흡하다 사료됨. - 요추 MRI 견상 신경근의 압박 소견은 저명하지 않는바, 수술적 가료는 필요하지 않은 것으로 사료됨. - 이전 수술부 재협착 정도도 매우 미미하며, 수술로 인한 인위적인 불안정증 소견도 객관적 자료에서 발견되지 않아 현재로서는 치료종결 상태임. - 제출된 자료 검토상 불안정성으로 판단할 수 있는 근거가 미약한바, 재수술 및 재요양이 필요하다고 사료되지 않아 불승인함이 타당함. - 관련 영상 검토 결과, 재수술(불안정성에 의한 유합술)은 타당치 않다고 사료됨. (3) 진료기록감정의(○○○○병원) 제출된 2005년, 2009년도 사진에 의할 때 재수술의 원인된 상병은 퇴행성 변화에 의한 자연적 경과에 의한 병변으로 최초상병과는 무관한 것으로 판단됨. 요추 MRI상 신경근의 압박 정도는 미미하고, 단순 사진에서도 척추의 불안정성을 시사하는 소견이 미미하여 재수술 후에도 완전한 증상의 호전은 기대하기 어려운 상황으로 보여짐. [인정근거] 을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과 라. 판단 앞서 본 바와 같이 피고 자문의들 모두와 진료기록감정의가 원고의 요추 상태가 치료종결 후 자연적 경과 이상으로 악화되지 않았고, 척추의 불안정성이 미미하여 수술의 효과도 크게 기대하기 어렵다는 견해를 제시한 점에 의할 때, 원고 주치의의 의학적 소견만으로는 원고의 요추상태가 자연적 경과 이상으로 악화되어 나사못 고정술 및 유합술 등 적극적인 치료를 요하였고, 그로 인한 치료효과를 기대할 수 있는 상태였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 위와 같은 취지에서 원고의 재요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【참조조문】 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제51조 산업재해보상보험법 시행령 제48조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단9092 (2010구단9092_서울행정법원)

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산업재해보상보험법 시행령 제48조

산업재해보상보험법 제40조 제51조

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