서울행정법원 2010.12.31 2010구단1593

【사건명】 진료계획불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 (생략) 인천 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2010. 10. 25 【판결선고】 2010. 11. 08 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2009. 8. 28. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○건설 주식회사가 발주한 시흥시 ○○○○○○ 아파트형 공장의 신축공사현장에서 하도급업체인 주식회사 ○○조경 소속 근로자로 일하던 중인 2008. 4. 21. 수목물량을 확인하다가 후진하는 굴삭기의 바퀴에 우측 발이 눌리는 재해를 당하여 '우측 제1, 2, 3, 4 중족골 골절, 우측 족부 족근골 다발성 골절, 우측 종골 피질골 골절, 우측 족부 피부결손, 좌측 슬관절 전방십자인대 부분파열, 요추부 염좌, 경추부 염좌, 양측 족관절 염좌, 양측 슬관절 염좌, 우측 주관질 염좌'의 상병에 관하여 요양승인을 받아 요양을 하였는데, 2008. 4. 25. ○○○○병원에서 우측 족부 다발성 골절 부위에 대한 개방성 정복 및 내고정술을 시행받았고, 2008. 6. 12. 우측 족부에 시술된 핀을 제거하였으며, 그 후로 ○외과의원 등에서 우측 족부, 좌측 슬관절 등의 상병에 대한 재활치료를 밭아 왔다. 나. 원고는 2009. 7. 7. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2009. 6. 9.부터 2009. 8. 31.까지 약물치료, 물리치료 등의 통원치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하면서 요양기간을 2009. 8. 31.까지 연장하여 줄 것을 신청하였고, 이에 피고는 원고가 증상이 고정되어 있고 더 이상 증상의 개선을 기대하기 어려운 상태라는 자문의의 2009. 7. 10.자 의학적 소견에 따라 2009. 7. 13. 원고에게 요양기간을 2009. 8. 31.까지 연장하고 이후 치료를 종결한다는 내용의 통지를 하였다. 다. 그 후 원고는 ○외과의원에서 치료를 받던 중인 2009. 8. 26. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2009. 9. 1.부터 2009. 9. 30.까지의 기간 동안 약물치료, 물리치료 등의 통원치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하면서 요양기간을 2009. 9. 1.부터 2009. 9. 30.까지 연장하여 줄 것을 신청하였는데, 피고는 원고의 상태가 2009. 7. 10. 당시의 상태와 비교하여 상병악화 등의 특이한 증세변화가 없는 것으로 보아 2009. 8. 28. 원고에 대하여 요양기간의 연장을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. [인정근거] 갑 제1호증, 을 제1, 2, 4, 5, 6, 10호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 피고가 치료종결일로 정한 2009. 8. 31. 이후로도 보행시에 우측 족부의 극심한 통증을 느끼고 있고, 원고의 주치의인 ○외과의원에서도 치료 종결일 무렵 원고의 상태가 1개월 동안의 보존적 치료를 요하는 상태라는 소견을 제시하고 있는바, 치료 종결일인 2009. 8. 31. 당시의 원고의 상태가 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태였다고 할 수는 없으므로, 이와 달리 보아 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 의학적 소견 (1) 원고 주치의 ㈎ ○외과의원 원고는 2009. 8. 26. 현재 증상 고정 상태로 보행시 우측 족부의 동통, 압통 등 불편감을 호소하면서 수술을 받기를 원하고 있음. 원고의 우측 족부 등에 대하여 약 1개월 동안 약물치료, 물뇌치료 등 보존적 치료(통원치료)를 시행할 필요가 있음. (나) ○○종합병원 원고는 2009. 9. 1. 현재 보행시와 장시간의 거동시에 우측 족부 등의 지속적인 동통을 느끼는 상태이고, 이에 대하여 물리치료를 시행할 필요가 있음. ㈐ ○○○○병원 원고는 2009. 9. 28. 현재 우측 족부의 수술부위가 튀어나와 있어서 앉기가 힘들고 통증이 있어서 보행이 힘든 상태임을 호소하고 있음. 원고에 대하여 1개월 동안 물리 치료를 시행할 필요가 있음. ㈑ ○○○○○의원 원고에 대하여 2009. 9. 기부터 2009. 9. 26.일까지 사이에 7일 동안 우측 족부, 요추부 등에 대한 물리치료를 시행하였음. (2) 피고 자문의 원고는 2009. 7. 10. 현재 우측 족부 골절부위에 유합이 이루어진 소견을 보이고 있고, 증상이 고정된 상태로 보이므로, 원고에 대한 요양을 2009. 8. 31. 이후 종결하는 것이 타당하다 판단됨. 원고는 2009. 8. 27. 현재 2009. 7. 10. 당시의 상태와 비교하여 상병악화 등의 특이한 증세변화가 없는 것으로 보임. (3) 진료기록 감정의(○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원) 원고의 상태는 증상 호전의 가능성이 없고 증상이 고정된 것으로 보이므로 원고에 대한 치료를 종결하는 것이 타당하다 판단됨. 원고에 대한 추가 수술의 필요성은 관찰되지 않음, 향휘원고의 우측 족근 관절에 외상후 관절염이 발생할 가능성이 있지만, 치료나 수술을 통하여 이를 예방할 수는 없음. [인정근거] 갑:제1, 2, 4호증, 을 제2, 3, 8호증(가지번호 포함) 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제4호에서 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있는 점” 같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양기간 연장의 필요성이 없어 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 제1호의 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다. 이 사건의 경우, 앞서 본 다음과 같은 사정들, 즉 원고 주치의들(○외과의원, ○○종합병원, ○○○○병원)은 2009. 8. ~ 2009. 9, 당시 원고가 우측 족부 등의 통증을 호소하고 있고 이에 대하여 약물치료, 물리치료 등의 보존적 치료를 시행할 필요가 있다는 소견을 제시하였던 점, 원고 주치의(○외과의원)는 원고가 2009, 8. 26. 당시 증상이 고정된 상태라는 소견을 제시하고 있고, 피고 자문의와 진료기록 감정의 또한 원고가 2009. 8. 당시 증상이 고정된 상태이고 2009. 8. 31. 이후로 원고에 대한 치료를 종결하는 것이 타당하하는 취지의 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분 당시 원고의 '이 사건 상병은 그 증상이 고정된 상태였고, 그에 대한 약물치료, 물리치료 등의 치료를 2009. 8. 31, 이후로 계속 시행하더라도 이는 보존적 치료에 불과 하여 더 이상 증상 개선의 효과가 기대될 수 없는 것이었다고 봄이 상당하므로, 2009. 8. 31. 이후로 원고의 이 사건 상병에 관한 요양기간의 연장을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제5조 (정의) 4. “치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제40조 (요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제41조 (요양급여의 신청) ① 제40조 제1항에 따른 요양급여를 받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학 적 소견, 그 밖에 노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다. 이 경우 요양급어 신청의 절차와 방법은 노동부령으로 정한다. ② 근로자를 진료한 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심 사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간 의 변경을 명하는 등 때통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다. 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상 · 질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원 · 통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상 질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상 질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41 조 제2항 제1호에 따렫 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단 에 제출하여야 한다. 제41조 (진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료 계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의 사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원 · 통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조 제1항에 따른 전원 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 工H하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2010구단1593 (2010구단1593_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제41조

산업재해보상보험법 제5조

[ 사건명 태그]

진료계획불승인처분취소 재요양 업무상사고 작업시간중사고

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제5조 산업재해보상보험법 시행령 제41조

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