서울행정법원 2009.12.31 2009구단13378

【사건명】 요양불승인처분취소청구의소 【원 고】 원고 원고1 강원 영월군 영월읍 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2011. 08. 19 【판결선고】 2011. 09. 16 【주문】 1. 피고가 2009. 6. 17. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분 중 "남성의 발기장애"에 관한 부분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 근로자로 1990. 10. 16. 업무상 재해를 당하여 "뇌진탕의증, 경추부염좌, 적응장애, 좌3수지 개방창, 제4-5경추간판탈출증, 뇌진창후증후군(의증), 제4-5요추간추간판탈출증, 신경인성 방광(무수축성), 남성의 발기장애"로 피고로부터 요양급여를 받다가 2007. 10. 31. 치료종결한 자로서 장해등급 제5급에 해당하는 장해급여를 지급받은 바 있다. 나. 이후 원고는 2008. 1. 16. '신경인성 방광 및 발기장애 증상'이 지속되어 약물요법 및 음경보형물 삽입술이 필요하다고 재요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 1. 28. "음경보형물 삽입술에 대하여는 순수외상에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기부전에 한하여 보험급여로 인정되는 바, 재요양 사유에 부적합하다"는 이유로 불승인하였다. 다. 원고는 2009. 6. 9. 다시 '신경인성 방광, 남성의 발기장애'가 있으며 신경인성 방광으로 인한 배뇨곤란에 관하여는 경구약물치료 등의 지속적인 치료가 필요하고, 발기장애의 경우는 그 정도가 심하여 약물치료로는 효과가 없으므로 음경보형물 삽입술이 필요하다는 이유로 재요양신청을 하였으나, 피고는 2009. 6. 17. "순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성에 의한 발기장애가 아니므로 불승인함"이라는 자문의의 의학적 소견에 터 잡아 "재요양 신청한 상병과 치유된 업무상 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 재요양 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로 볼 수 없으며, 상병의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하다고 인정되거나 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정하기 어렵다"는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 라. 한편 원고는 척추장애에 따른 배뇨기능 이상에 관하여는 후유증상 대상자로 선정되어 피고로부터 진료비를 지급받고 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 7호증(이상 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고의 재요양 신청 상병 중 "남성의 발기장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"는1990. 10. 16. 발생한 업무상 재해로 인한 척추손상 및 이에 따른 수술과 관련하여 발생한 것으로서 이미 요양승인을 받은 바 있어 업무상 재해와 상당인과관계가 있고, 그동안 지속적인 약물투여를 하였으나 더 이상은 약물투여의 효과가 없는 상태로 악화되어 증세의 호전을 위하여는 음경보형물 삽입술이 필요한 상황이므로 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관하여 재요양을 불승인한 부분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 (1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조). (2) 앞서 든 증거들에 이 법원 ○○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 각진료기록감정촉탁결과를 더하면, 원고의 이 사건 상병은 위 업무상 재해에 기인하는 것이고, 원고는 업무상 재해 발생 후 18년 동안 발기장애를 극복하기 위하여 성행위전 경구 약물 투여와 음경해면체자가 주사요법을 시행하여 왔으나 이러한 요법은 더 이상 효과가 없는 상태로 요양 종결 당시보다 악화되었다고 볼 수 있으며, 악화된 원고의 발기장애 치료를 위하여 약물 복용, 주사요법 등 비수술적 치료보다 음경보형물 삽입술이 필요한 상태임을 알 수 있으므로 이 사건 상병은 위에서 본 바와 같은 재요양의 요건은 모두 갖추었다고 할 것이다. 위 진료기록감정의는 원고의 발기부전은 요양종결일 이후 연령에 따른 자연적인 변화 이외에는 그 증세가 고정되었다고 볼 수 있을 것으로 사료된다는 소견을 보이고 있으나, 다른 한편 기존의 약물 복용, 주사요법은 더 이상 효과가 없는 상태로 요양 종결 당시보다 악화되었고, 악화된 발기장애의 치료를 위하여 음경보형물 삽입술이 필요한 상태라는 소견도 보이고 있으므로 '증상의 악화'와 '치료 효과의 기대'라는 요건은 만족한다고 봄이 타당하다. 그리고 위 의학적 소견을 종합하면, 음경보형물 삽입술을 시행할 경우 원고의 발기장애로 인한 성행위불능의 상태는 어느 정도 해소될 수 있다는 것이므로 원고의 발기장애에 관하여 치료 효과를 기대할 수 있는 경우로 봄이 타당하다. (3) 한편 피고는 노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조에서 요양급여의 비용은 보건복지가족부령인「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다고 명시하고 있는데,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에의하면 발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료 재료는 요양급여의 대상에서 제외되는 것인바, 원고의 발기장애는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우로 그 치료를 위한 음경보형물 삽입술은 요양급여의 대상에서 제외되는 것이므로 음경보형물 삽입술의 시행을 위한 이 사건 상병에 관한 재요양신청은 승인될 수 없는 것이어서 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다. 우선 원고의 발기장애가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항에서 정하는 "발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"에 해당하는 지에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 본 사실관계에 의하여 알 수 있는 다음의 각 사정 즉, ① 원고의 발기장애는 업무상 재해에 따른 외상에서 비롯된 것인 점, ② 원고는 이 사건 처분 당시 55세의 남성으로 통상인이라면 성관계가 가능하겠으나 업무상 재해로 인한 발기부전으로 약물요법이나 주사요법을 동원하는 것만으로는 성행위를 할 수 없는 상태에 있던 점, ③ 진료기록감정의는 효과적인 치료방법으로 음경보형물 삽입술을 들고 있는 점, ④ 발기부전은 혼인생활을 유지하는 데 있어 중요한 장해요인으로 작용하며, 정상적인 성행위를 하지 못하는 상태를 두고 일상생활에 지장이 없는 경우로 단정하기는 곤란한 점, ⑤ 발기부전은 심리적, 정신적인 면은 물론 육체활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미쳐 노동능력을 저하하며 맥브라이드표상 노동능력상실율이 10% 내지 15%에 이르는 점, ⑥ 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조 별표 5에 의하면 음위(발기장애)가 다른 장해에 수반되어 생기는 경우에는 그 다른 장해에 해당하는 장해등급을 인정하고 가벼운 요도협착, 음경의 반혼 또는 경결 등으로 인한 음위가 있는 사람과 명백한 지배신경의 변화가 인정되는 사람은 제14급의 장해등급을 인정하고 있는 점, ⑦ 피고 역시 원고의 "남성의 발기장애"에 관하여 요양을 승인하고, 약물요법 및 주사요법에 대한 요양급여를 지급하여 온점을 종합하여 보면, 음경보형물 삽입술이 시행되지 않으면 약물요법이나 주사요법으로는 성행위를 할 수 없는 원고의 발기장애 상태가 업무 또는 일상생활에 지장이 없는경우라고 단정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 피고의 위 주장은 이유 없다. (4) 피고는 또 원고의 발기장애가 순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성인 경우라면 발기장애에 대한 수술이 요양급여의 대상이 되나 원고는 그러한 경우가 아니므로 요양급여의 대상이 되지 않으며 이는 산업재해보상보험 요양급여 산정에서 원용하고 있는 국민건강보험 요양급여 기준에 의한 것이라고도 주장하므로 살피건대, 다음과 같은 ① 내지 ③의 이유로 피고의 주장은 받아들일 수 없다. ① 먼저, 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 별표2 비급여대상 1호 다목에서는 "발기장애(impotence)로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"를 비급여대상으로 하고 있는데, 순수외상성에 의한 미세혈관 폐쇄성 발기장애는 위와 같은 경우에 해당하지 않고, 그 밖의 발기장애는 위와 같은 경우에 해당한다고 볼 만한 아무런 근거가 없다. ② 다음으로, 이 법원의 건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 별표 2 비급여대상 1호다목에 의거 발기부전(impotence)은 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'로 보아 동 질환에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료는 비급여대상이나, 보건복지부행정해석(급여 31510-11389호, 1988. 9. 24.)으로 심인성 또는 선천성 발기부전인 경우에는 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 의거 의료보험급여대상에서 제외되나, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증의 치료는 위 요양급여기준 상 진료의 일반원칙 중 "피보험자에 대한 진료는 의료보험진료에 의한 보편적인 진료를 하여야 한다. 다만, 특수 또는 새로운 요법 등에 의한 진료를 하고자 할 경우에는 보건사회부장관의 사전승인을 받아야 한다"는 조항에 의하여 의료보험급여대상이 될 수 있는 것으로 시달된 바 있어, 결론적으로 발기부전에 대한 진료는 비급여대상이나, 외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증을 치료할 목적으로 시행하는 음경보형물 삽입술은 요양급여대상으로 인정할 수 있다』는 것이다. 그러나 현행 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 별표2 비급여대상 1호 다목에서는 발기부전을 '업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우'로 보아 모두 비급여대상으로 보고 있는 것이 아니라 발기부전으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우를 비급여대상으로 보고 있는 점, 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률제5854호로 폐지된 것) 제29조 제3항의 규정에 의한 위 요양급여기준은 구 의료보험법 시행 당시 시행되던 보건사회부 고시로서 지금은 적용되지 않는 고시인 것으로 보이는 점, 보건사회부장관이 1988. 9. 24.경 구 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 의거하여 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"의 치료를 요양급여대상으로 인정한 것으로 보이기는 하나 그 진료의 방법이 특수하거나 새로운 요법이어서 요양급여의 대상으로 한 것이라기보다는 비급여대상으로 보던 발기부전 중 일부의 유형을 요양급여의 대상으로 삼겠다는 것으로서 구 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 위 요양급여기준기준에 따라 사전승인을 할 수 있는 사항인지도 의문이 있는 점을 고려하면, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 현행 관계법령이 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"만을 요양급여의 대상으로 삼고, 나머지 발기부전은 요양급여의 대상으로 삼고 있지 않다고 단정할 수도 없다. ③ 피고는 "외상 후에 발생한 음경미세혈관 폐쇄에 의한 혈관성 발기부전증"에는 해당하지 않는 원고의 "남성의 발기장애"에 관하여 요양을 승인하고, 약물요법 및 주사요법에 관한 요양급여를 지급한 바 있는데, 이러한 태도는 피고의 위 주장과 모순 된다. (5) 소결 따라서 원고의 이 사건 상병은 재요양의 대상이 되고, 음경보형물 삽입술은 이 사건 상병의 적절한 치료 방법이라고 할 것이므로 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 상병에 관한 부분은 이와 다른 전제에 선 것으로 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제51조 (재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요 하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제48조 (재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양 급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ■ 구 산업재해보상보험법 시행규칙 (2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보 험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 “건 강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양 급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의 위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제33조에 따른 한국산재의료원 소속 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위 비용 등에 대하여는 노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여 기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 제48조(신체부위별 장해등급 판정 기준) 영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다. [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련) 7. 흉복부장기 등의 장해 바. 생식기장해 1) 음경의 대부분이 결손된 사람, 반혼으로 인한 질구협착 등으로 생식능력에 현저한 제한을 받아 성교불능인 사람은 제9급을 인정한다. 2) 양쪽 고환이 결손된 사람은 제7급을 인정한다. 3) 음위가 다른 장해에 수반되어 생기는 경우에는 그 다른 장해에 해당하는 장해등급을 인 정한다. 4) 가벼운 요도협착, 음경의 반혼 또는 경결(結) 등으로 인한 음위가 있는 사람과 명백 한 지배신경의 변화가 인정되는 사람은 제14급올 인정한다. 다만, 의학적으로 음위를 입증하는 것이 곤란한 경우는 제외한다. ◆ 구 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2010. 4. 27. 노동부고시 제2010-33호로 개정되기 전의 것) 제2조 (요양급여의 범위 및 비용산정) ① 산재근로자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항에 따라 보건복지 가족부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등),「국민건강보험법」제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지가족부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제1항 제3호 및 제2항 제3호에 따른다. 이 경우 보건복지가족부장관이 고시는「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수"라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 에는 요양급여의 범위에 포함한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제42조 및 제44조, 「국민건강보험법 시행규 칙」 제15조 제4항(같은조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 에 따라 보건복지기족부장관(보건복지기족부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 지를 포함한나. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. ③ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은「국민건강보험법」제46조 및 같은법 시행규칙 제18조 제1항 및 별표 6에 의한다. ④ 법 제33조 제1항에 따른 한국산재의료원(이하 “산재의료원"이라 한다) 또는 근로복지공단(이하 “공단"이라 한다)이 지정한 의료기관(이하 “산재보험 의료기관"이라 한다)에서 일반환자에게 적용 하는 진료비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정한다. ⑤ 산재보험 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 대해서는 산재근로자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안된다. ⑥ 제1항 및 제2항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다. 제3조 (비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은「음 각호의 어느 하나와 같다. 1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다. 가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필 요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(특실 은 제외하며, 상급병실 사용중 그 차급 또는 일반병실이 있는 경우에는 그 차급 또는 일반 병실로 전실하여야 한다) 나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조 치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 성급병실을 시용한 경우에 한한다) 4. 「선택진료에 관한 규칙」(보건복지가족부령)에 따라 실시한 선택진료. 다만, 공단이 법 제119조의 규정에 따라서 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위에서「선택진료에 관한 규칙」별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다. ■ 구 국민건강보험법 (2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제39조(요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병부상출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰검사 2. 약제치료재료의 지급 3. 처치수술 기타의 치료 4. 예방재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양 급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다＜개정 2008.2.29＞ ③ 보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준올 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. ■ 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ＜개정 2008. 3. 3, 2010. 3. 19.＞ ③ 제2항의 규정에 불구하고「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제5호의 규정에 의한 중증환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. ＜신설 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19＞ 제8조(요양급여의 범위 등) 1. 법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. ＜개정 2006.12.29.＞ 1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상올 제외한 일 체의 것 2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요 양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1 항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위 약제 및 치료 재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ＜개정 2001.12.31, 2008.3.3, 2010.3.19＞ ② 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의 한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 〈개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.33, 2010.3.19〉 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제24조제4항에 따른 요양병원의 입원진료의 경우 에는 제2항의 행위 약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1 일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. ＜신설 2007.1228, 20083.3, 2010.3.19＞ ③ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함 께 정하여 고시하여야 한다. ＜개정 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19＞ 제9조(비급여대상) ① 법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. [별표 2] 비급여대상 (제9조 제1항관련) 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨ㆍ다모(다모)ㆍ무모(무모)ㆍ백모증(백모증)ㆍ딸기코(주사비)ㆍ점(모반)ㆍ사마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 ■ 구 의료보험법(1994. 1. 7. 법률 제4728호로 개정되기 전의 것, 1999. 2. 8. 법률 제5854호로 페지된 것) 제29조 (요양급여) ① 피보험자 및 피부양자의 질병 또는 부상에 대하여는 다음 각호의 요양급여를 한다. 1. 진찰 2. 약제 또는 치료재료의 지급 3. 처치, 수술 기타의 치료 4. 의료시설에의 수용 5. 수호 6. 이송 ② 제1항제1호 내지 제4호의 규정에 의한 요양급여는 불득이한 경우를 제외하고는 다음 각호의 보건기관의료기관 또는 약국(이하 "요양취급기관"이라 한다)에서 행한다. ＜개정 1984.12.31.＞ 1. 보험자가 지정한 보건기관의료기관 또는 약국 2. 보험자가 설치운영하는 의료기관 ③ 제1항의 규정에 의한 요양급여의 방법절차범위상한기준등 요양급여의 기준은 보건사회부장관이 정한다. ＜개정 198144, 1987124＞【참조조문】 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 5] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 구 의료보험법 제29조 【참조판례】 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2009구단13378 (2009구단13378_서울행정법원)

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[ 참조조문 ]

의료보험법 제29조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조

산업재해보상보험법 제29조

[ 참조판례 ]

대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결

[ 참조판례 체계도 ]