대구지방법원 2022.12.31 2022구합24116

【사건명】 보험급여대체지급청구부지급결정취소청구 【원 고】 의료법인1 상세주소생략 대표이사 대표이사1 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2023. 10. 26 【판결선고】 2023. 12. 07 【주문】 1. 이 사건 소 중 10,282,220원의 보험급여대체지급 거부처분의 취소를 구하는 부분을 각하한다. 2. 피고가 2022. 7. 13. 원고에 대하여 한 보험급여대체지급 거부처분 중 향후치료비 5,816,816원에 관한 부분을 취소한다. 3. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 4. 소송비용 중 1/3은 피고가 부담하고, 나머지 2/3은 원고가 각 부담한다. 【청구취지】 피고가 2022. 7. 13. 원고에 대하여 한 보험급여대체지급 거부처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 및 내용 가. 이 사건 사고의 발생과 관련 보험급여의 지급 등 1) ○○○는 원고가 운영하는 병원에서 간호조무사로 근무하던 사람으로 2018. 6. 25. 위 병원 ○○○호 창고 내에서 물품 정리 등 작업을 하던 중 옆에서 함께 작업을 하던 동료 직원인 ○○○가 식염수 박스 1개를 좌측 발목 위로 떨어뜨리는 사고(이하 '이사건 사고'라고 한다)로 인하여 좌족관절 및 족부의 좌상, 좌하지 신경손상(족저신경,비복신경, 복재신경), 좌하지 복합부위통증증후군의 상해를 입었다. 2) ○○○는 2018. 6. 25.부터 2019. 1. 31.까지 치료를 받았고, 피고로부터 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따라 '좌측 발목의 염좌, 좌측 발의 감각신경 손상' 상병에 대한 요양승인과 위 상병 및 복합부위통증증후군 I형(좌측 다리)상병에 대한 장해등급 일반 14급10호 판정을 받아 요양급여 1,938,130원, 휴업급여13,154,960원, 장해급여 3,674,000원을 각 지급받았다. 3) 이후 ○○○는 2019. 4. 19. 피고에게 '복합부위통증증후군 I형(발목 및 발)'에대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 2019. 4. 29. 피고로부터 '의학적 검토 결과진단 기준에 미달한다'는 이유로 불승인 통보를 받았다. 나. 관련 민사소송의 경과 및 원고의 손해배상금 지급 1) ○○○는 2019. 7. 12. 원고와 ○○○를 상대로 이 사건 사고로 인한 손해배상을 구하는 소를 제기하여 2020. 10. 21. 제1심에서 원고와 ○○○는 공동하여 32,477,318원 및 그 지연손해금을 지급하라는 일부 승소판결(○○○)을 선고받았고, 이에 원고와 ○○○가 항소하였으나 2022. 5. 13. 항소기각 판결(○○○)이 선고되었으며, 위 판결은 그대로 확정되었다(이하 '관련 민사소송'이라 한다). 관련 민사소송에서 인정된 손해배상금의 내역은 아래표 기재와 같다.

■ 소극적 손해(= 일실소득 26,636,167원)

○○○ 2019. 2. 9.부터 2023. 6. 24.까지 기간, 도시일용노임에 따라 산정

○○○ 노동능력상실률 19%(복합부위통증증후군)

■ 적극적 손해(= 8,552,980원)

○○○ 기왕치료비: 957,960원

○○○ 향후치료비: 7,595,020원(= 5년간의 치료비 및 약제비 5,476,425원, 척수신경자극삽입술 비용 685,503원, 척수신경자극기 배터리 가격 1,433,092원)

■ 재산상 손해의 합계(= 24,477,318원)

○○○ (소극적 손해 26,636,167원 + 적극적 손해 8,552,980원) × 책임제한 80% =28,151,318원

○○○ 공제: 3,674,000원(○○○가 피고로부터 지급받은 장해급여)

○○○ 28,151,318원 – 3,674,000원 = 24,477,318원

■ 위자료(= 8,000,000원)

2) 한편, 원고는 관련 민사소송이 제기되자 2021. 6. 21. 피고에게 보험급여대체지급청구를 하였으나, 2022. 2. 7. 피고로부터 '보험급여 지급 사유가 아닌 불승인 추가상병에 대한 것인 점, 실제 보험급여에 상당한 금품을 수급권자에게 지급한 사실이 없는점'을 이유로 거부처분을 받았다. 3) 원고는 2022. 5. 20. 관련 민사소송 결과에 따라 ○○○에게 재산상 손해배상금24,477,318원, 위자료 8,000,000원 및 지연손해금 9,931,830원 합계 42,409,148원을 지급하였다. 다. 2022. 5. 24.자 추가상병 및 재요양 신청 불승인 ○○○는 관련 민사소송의 제2심이 진행 중이던 2022. 1. 20. 피고에게 신체감정서를 첨부하여 '복합부위통증증후군 I형(발목 및 발)'에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 2022. 5. 24. 피고로부터 '요양상병 복합부위통증증후군 인정기준에 부합하지 않는다'는 이유로 불승인 통보를 받았다. 라. 원고의 보험급여대체지급청구와 피고의 이 사건 처분 1) 원고는 2022. 7. 11. 피고에게 '관련 민사소송 결과에 따라 ○○○에게 이 사건사고로 인한 손해배상금과 지연손해금 합계 42,409,148원을 지급하였다'는 이유로 산재보험법 제89조에 따라 위 돈에 대한 보험급여대체지급청구를 하였다. 2) 이에 피고는 2022. 7. 13. 원고에게 '이 사건 사고로 인하여 치료종결 시점(2019. 1. 31.)까지 모든 보험급여가 재해자에게 지급된 점, 손해배상금 산정액이 보험급여 지급 사유가 아닌 불승인 추가상병(복합부위통증증후군 I형)과 위자료인 점에서원고가 지급한 배상금은 보험급여의 지급사유와 동일한 사유로 금품을 미리 지급한 것으로 볼 수 없다'는 이유로 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 마. ○○○의 항고소송 진행 경과 및 피고의 보험급여 지급 1) ○○○는 2022. 8. 18. 피고를 상대로 ○○○로 피고의 2022. 5. 24.자 추가상병 및 재요양 신청 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 법원으로부터 '피고가 2022. 5. 24. ○○○에게 한 추가상병 및 재요양 불승인 처분을 취소한다. 피고가 위 처분을 한 뒤에 ○○○는 곧바로 소를 취하하고 피고는 이에 동의한다'는 내용의 조정권고가 내려졌고, ○○○와 피고가 위 조정권고를 받아들임에 따라 ○○○가 2023. 4. 19. 소취하서를 제출하고 피고가 2023. 4. 21. 소취하 동의서를 제출함으로써 소송이 종결되었다(이하 '관련 행정소송'이라 한다). 2) 피고는 2023. 4. 13. ○○○에게 이 사건 사고로 인한 '복합부위통증증후군 I형(좌측 다리)'의 추가상병 및 재요양을 승인하였다. 3) 피고는 2022. 6. 2.과 2022. 6. 22. 두 차례에 걸쳐 원고가 관련 민사소송에 따라 ○○○에게 지급한 42,409,148원 중 산재보험법상 보험급여에 상당하는 금품을 원고가 미리 대체하여 지급한 것으로 인정한 10,282,220원[= 요양급여에 상응하는 부분259,200원 + 휴업급여에 상응하는 부분 10,023,020원]을 원고에게 지급하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 6, 8 내지 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 관련 민사소송에서 이 사건 사고로 인한 ○○○의 복합부위통증증후군이 인정되었고, 관련 행정소송에 따라 피고는 ○○○의 위 복합부위통증증후군에 대한 추가상병및 재요양을 승인하였다.따라 서 원고가 관련 민사소송에 따라 ○○○에게 지급한 손해배상금과 지연손해금 합계 42,409,148원은 산재보험법에 따라 지급될 요양급여, 휴업급여, 장해급여를 원고가 미리 대체 지급한 것이므로, 원고는 산재보험법 제89조에 따라 ○○○의 피고에 대한 보험급여청구권을 대위할 수 있다. 그럼에도 피고는 원고의보험급여대체지급청구를 거부하였으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 이 사건 소의 적법 여부 가. 피고의 본안 전 항변 피고는 산재보험법상 ○○○에게 지급될 보험급여 중 원고가 미리 대체 지급하였다고 인정한 10,282,220원을 원고에게 지급함으로써 이 사건 처분을 직권으로 취소하였으므로, 소멸한 처분의 취소를 구하는 이 사건 소는 소의 이익이 없어 부적법하다. 나. 판단 위법한 행정처분의 취소를 구하는 소는 위법한 처분에 의하여 발생한 위법상태를배제하여 원상으로 회복시키고 그 처분으로 침해되거나 방해받은 권리와 이익을 보호·구제하고자 하는 소송이므로, 처분 후의 사정에 의하여 권리와 이익의 침해 등이 해소된 경우에는 그 처분의 취소를 구할 소의 이익이 없다(대법원 2005. 5. 13. 선고 2004두4369 판결 등 참조). 앞서 본 것과 같이 피고는 원고가 산재보험법 제89조에 따라 청구한 돈 중 요양급여에 상응하는 부분 259,200원과 휴업급여에 상응하는 부분 10,023,020원 합계10,282,220원에 대해 산재보험법상 ○○○에게 지급될 보험급여에 상당하는 금품을 원고가 미리 대체하여 지급한 것으로 인정하여 원고에게 위 돈을 지급하였으므로, 이 사건 처분 중 위와 같이 지급된 돈 부분에 대해서는 원고의 권리와 이익의 침해가 해소되었다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 소 중 10,282,220원의 보험급여대체지급 거부처분의 취소를 구하는 부분은 소의 이익이 없어 부적법하다. 이 부분에 대한 피고의본안 전 항변은 이유 있다. 그러나 위 부분을 제외한 나머지 부분은 원고의 권리와 이익의 침해가 해소되었다고 보기 어렵고, 피고의 주장과 같이 그 부분을 직권으로 취소하였다고 보기도 어려우므로, 원고는 여전히 그 취소를 구할 소의 이익이 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선피고의 이 부분 본안 전 항변은 이유 없다(이하에서는 편의상 위 10,282,220원의 지급을 거부한 부분도 함께 살펴본다). 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 규정과 법리 및 이 사건의 쟁점 1) 관련 규정 산재보험법 제40조는 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하고(제1항), 이는 산재보험 의료기관에서 요양을하게 하되 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있으며(제2항), 그요양급여의 범위는 '진찰 및 검사', '약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급', '처치, 수술, 그 밖의 치료', '재활치료', '입원', '간호 및 간병', '이송', '그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항'(제4항)으로 규정하고 있다. 그리고 산재보험법 제49조는 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 '그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이추가로 발견되어 요양이 필요한 경우' 또는 '그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우'에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 산재보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다고 규정하고 있다. 산재보험법 제52조는 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다고 규정하고 있고, 산재보험법 제56조 제1항은 재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다고 규정하고 있다. 산재보험법 제57조 제1항은 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다고규정하고 있고, 제2항은 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다고 규정하고있으며, 산재보험법 제60조 제2항은 재요양을 받고 치유된 후 장해상태가 종전에 비하여 호전되거나 악화된 경우에는 그 호전 또는 악화된 장해상태에 해당하는 장해등급에따라 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 산재보험법 제89조는 보험가입자가 소속 근로자의 업무상의 재해에 관하여 이법에 따른 보험급여의 지급 사유와 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로서 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우에 보험가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다고 규정하고 있고, 산재보험법 시행령 제82조 제1항, 제2항은 산재보험법 제89조에 따라 보험가입자가 보험급여 수급권자의보험급여 수급권을 대위하여 보험급여를 지급받으려는 경우에는 법에 따른 보험급여의지급 사유와 같은 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 지급한 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 피고에 청구하여야 하고, 피고는 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하여 청구하면 그 보험급여 수급권자가 해당 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지를 확인하여야 한다고 규정하고 있다. 2) 관련 법리 수급권자가 보험가입자로부터 재해보상금을 먼저 지급받은 경우 그 금액 범위안에서 수급권자에게 보험급여의 지급의무가 없게 되는 근로복지공단에 대하여 보험가입자는 산재보험법 제89조의 유추적용에 의하여 수급권자에게 지급한 금원과 동일성이인정되는 산업재해보상보험급여의 범위 내에서 구상을 할 수 있다고 보아야 한다(대법원 2002. 3. 21. 선고 2000다62322 전원합의체 판결 등 참조). 3) 이 사건의 쟁점 결국 앞서 본 관련 법령과 법리의 내용을 고려할 때, 이 사건의 쟁점은 원고가관련 민사소송에 따라 ○○○에게 지급한 손해배상금이 산재보험법상의 보험급여와 동일성이 인정되어 원고가 위 보험급여를 ○○○에게 미리 지급한 것으로 볼 수 있는지여부이다. 나. 소극적 손해배상금에 대하여 1) 민사상 소극적 손해로서 일실수입과 산재보험법상 휴업급여와 장해급여는 상호대응관계에 있는 항목이라 할 것이고(대법원 2008. 7. 24. 선고 2007두4254 판결 참조), 앞서 본 것과 같이 원고는 관련 민사소송 결과에 따라 ○○○에게 2019. 2. 9.부터 2023. 6. 24.까지 기간에 대한 소극적 손해배상금으로 일실소득 17,634,934원(=26,636,167원 × 0.8 – 3,674,000원)을 지급하였다. 2) 피고는 ○○○에게 휴업급여 13,154,960원을 지급하였고, 추가상병과 관련하여서도 원고에게 휴업급여 10,023,020원을 대체 지급하였음은 앞서 본 것과 같고, 이와별도로 ○○○에게 산재보험법상 휴업급여를 인정할 만한 자료는 제출되지 않았다. 3) 또한, 피고는 산재보험법령에 따라 이 사건 사고로 인한 ○○○의 장해등급을 일반 14급10호 판정한 후 장해급여 일시금으로 3,674,000원을 지급하였고, 관련 민사소송에서도 손해배상금을 산정하면서 ○○○가 지급받은 장해급여를 공제하였음은 앞서 본 것과 같으며, 이와 별도로 ○○○에게 산재보험법상 장해급여를 인정할 만한 자료는 제출되지 않았다. 4) 따라서 원고가 ○○○에게 지급한 소극적 손해배상금(소를 각하하는 10,023,020원 부분 제외)에 산재보험법에 따른 휴업급여와 장해급여가 포함되어 있다고 보기 어려운바, 결국 원고가 ○○○에게 위 보험급여를 미리 지급하였다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 다. 적극적 손해배상금에 대하여 1) 기왕 치료비 부분 민사상 적극적 손해로서 기왕 치료비는 산재보험법상 요양급여와 상호 대응관계에 있는 항목에 해당한다. 그리고 앞서 본 것과 같이 원고는 관련 민사소송 결과에 따라 ○○○에게 기왕 치료비로 766,368원(= 957,960원 × 0.8)을 지급하였다. 그런데 피고는 관련 민사소송이 제기되기 전 ○○○에게 2019. 1. 31.까지 지출된 치료비 중 산재보험법령이 정한 요양급여의 범위에 있는 1,938,130원을 이미 요양급여로 지급하였음은 앞서 본 것과 같고, 원고가 관련 민사소송에 따라 ○○○에게 지급한 위 기왕 치료비가 산재보험법령상의 요양급여 범위에 포함되는 비용이라고 보이지 않는다. 따라서 원고가 ○○○에게 지급한 기왕 치료비 상당의 손해배상금에 산재보험법에 따른 요양급여가 포함되어 있다고 보기 어려운바, 결국 원고가 ○○○에게위 보험급여를 미리 지급하였다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 2) 향후 치료비 부분 가) 원고는 관련 민사소송 결과에 따라 ○○○에게 향후 치료비로 6,076,016원(=7,595,020원 × 0.8)을 지급하였음은 앞서 본 것과 같다. 그리고 아래에서 살펴보는 산재보험법령의 규정내용과 취지, 앞서 본 사실관계와 변론의 전체의 취지에 따라 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들을 종합하면, 원고가 관련 민사소송 결과에 따라 수급권자인 ○○○에게 지급한 향후 치료비는 보험급여(요양급여)의 지급사유와 동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 위 급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우에 해당하므로, 원고는 산재보험법 제89조에 따라 ○○○의 수급권을 대위행사할 수 있다고 봄이 상당하다. ➀ 산재보험법 제51조는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다고 정하고 있는바, 재요양이 인정되는 이상 수급권가 요양을 종결한 적이 있다는 사정이 추가적인 요양급여 지급의 장애사유가 되지 않는다. ➁ 산재보험법 제40조 제4항은 요양급여의 범위를 진찰 및 검사, 약제 또는진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급 등으로 정하고 있는데, 원고가 지급한 향후치료비 항목(5년간의 치료비 및 약제비, 척수신경자극삽입술 비용, 척수신경자극기 배터리 가격)은 위 요양급여의 내용에 포함되는 것으로 보인다. ➂ 관련 민사소송에서는 ○○○가 이 사건 사고로 입은 장해의 정도와 향후치료의 필요성, 치료 등에 소요되는 기간, 장래 지출이 예상되는 금원 등에 관한 심리를 거쳐 판결을 하였으므로, ○○○가 위 판결에서 판시한 바와 같은 상해를 입고 위 판결에서 인정한 기간 동안 요양을 받을 것임은 이미 증명되었고 이는 ○○○에게 재요양이 필요하다는 의학적인 소견이 있는 경우라고 볼 수 있다. 피고도 관련 민사소송에서 인정한 ○○○의 복합부위통증증후군에 대하여 추가상병 및 재요양 신청을 승인하였다. ➃ 산재보험법 제89조, 같은 법 시행령 제82조는 보험가입자가 수급권자를 대위하기 위해서는 '보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우'만을 요건으로 하고 있을 뿐, 재해근로자의 보험급여 신청을 전제로 하고 있지 않다. 또한, 이미 요양을 종료하고 원고로부터 향후 치료비를 지급받은 ○○○에 대하여 원고가 그 보험급여 신청을 강제할 방법도 없다. 그럼에도 ○○○가 향후 치료비를 실제 지출하고그에 따라 보험급여 신청을 할 것을 전제로만 원고의 대위권 행사를 인정할 경우 원고의 보험급여 대위권이 지나치게 제한된다. ➄ 보험가입자인 원고가 ○○○에게 보험급여에 상당한 금품을 지급하면 피고는 보험급여를 지급할 의무를 면하게 되므로(산재보험법 제80조 제3항), 장래 지급될것이 확실하다고 인정된 요양급여 상당액을 미리 일시금으로 지급한다고 해서 피고에게 불이익이 발생한다고 볼 수 없다. 나) 따라서 원고가 수급권자인 ○○○에게 지급한 향후 치료비 6,076,016원 중피고가 그 요양급여 대체지급을 인정하여 원고에게 지급한 259,200원을 제외한 나머지 5,816,816원(= 6,076,016원 － 259,200원)에 대해서도 원고의 산재보험법 제89조에 따른 청구가 인정되므로, 이 사건 처분 중 위 돈의 지급을 거부한 부분은 위법하다. 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 라. 위자료 및 지연손해금에 대하여 원고가 관련 민사소송에 따라 ○○○에게 지급한 위자료와 지연손해금은 모두 산재보험법이 규정한 보험급여로 전보되는 손해에 해당하지 않으므로, 위 돈의 지급을이유로 ○○○의 피고에 대한 보험급여청구권을 대위할 수는 없다. 따라서 원고의 이부분 주장은 이유 없다. 마. 소결론 외형상 하나의 행정처분이라 하더라도 가분성이 있거나 그 처분대상의 일부가 특정될 수 있다면 일부만의 취소도 가능하고 그 일부의 취소는 당해 취소부분에 관하여 효력이 생기는데(대법원 1995. 11. 16. 선고 95누8850 전원합의체 판결, 대법원 2000. 2. 11.선고 99두7210 판결 등 참조), 이 사건 처분 중 위법한 부분과 적법한 부분은 비용 항목, 금액에 의하여 분리되어 특정이 가능하므로, 이 사건 처분 중 향후 치료비5,816,816원의 보험급여대체지급을 거부한 부분에 한하여 그 취소를 명하기로 한다. 5. 결론 그렇다면 이 사건 소 중 10,282,220원의 보험급여대체지급 거부처분의 취소를 구하는 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하며, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관련 법령】 ■ 산업재해보상보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. (단서 생략) 1. 요양급여 2. 휴업급여 3. 장해급여 4. 간병급여 5. 유족급여 6. 상병(상병)보상연금 7. 장례비 8. 직업재활급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 사람(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지나 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제56조(재요양 기간 중의 휴업급여) ① 재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다. ② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. ③ 장해보상연금을 지급받는 사람이 재요양하는 경우에는 1일당 장해보상연금액(별표2에 따라 산정한 장해보상연금액을 365로 나눈 금액을 말한다. 이하 같다)과 제1항또는 제2항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액을 합한 금액이 장해보상연금의산정에 적용되는 평균임금의 100분의 70을 초과하면 그 초과하는 금액 중 휴업급여에 해당하는 금액은 지급하지 아니한다. ④ 재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 제54조를 적용하지 아니한다. 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. [별표 2] ■ 산업재해보상보험법 [별표 2] 장해급여표(제57조제2항 관련) (평균임금기준) 제60조(재요양에 따른 장해급여) ① 장해보상연금의 수급권자가 재요양을 받는 경우에도 그 연금의 지급을 정지하지 아니한다. ② 재요양을 받고 치유된 후 장해상태가 종전에 비하여 호전되거나 악화된 경우에는그 호전 또는 악화된 장해상태에 해당하는 장해등급에 따라 장해급여를 지급한다.이 경우 재요양 후의 장해급여의 산정 및 지급 방법은 대통령령으로 정한다. 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) ① 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 따른 재해보상 책임이 면제된다. ② 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는 사람은 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다. ③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다. ④ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 때 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은 법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다. 제89조(수급권의 대위) 보험가입자(보험료징수법 제2조제5호에 따른 하수급인을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)가 소속 근로자의 업무상의 재해에 관하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로서 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는경우에 보험가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 수급권자의 보험급여를 받을권리를 대위한다. ■ 산업재해보상보험법 시행령 제58조(재요양 후의 장해급여) ① 장해보상연금을 받던 사람이 재요양 후에 장해등급이 변경되어 장해보상연금을 청구한 경우에는 재요양 후 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 변경된 장해등급에해당하는 장해보상연금을 지급한다. ② 장해보상연금을 받던 사람이 재요양 후에 장해등급이 변경되어 장해보상일시금을청구한 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 지급한다. 1. 장해상태가 악화된 경우: 변경된 장해등급에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수에서 이미 지급한 장해보상연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계를 뺀 일수에 평균임금을 곱한 금액 지급 2. 장해상태가 호전된 경우(변경된 장해등급이 제8급부터 제14급까지에 해당하는 경우를 포함한다): 변경된 장해등급에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수가 이미지급한 장해보상연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계보다 많은 경우에만 그 일수의 차에 평균임금을 곱한 금액 지급 ③ 장해보상일시금을 받은 사람이 재요양을 한 경우 재요양 후의 장해상태가 종전에비하여 악화되면 다음 각 호의 방법에 따라 장해급여를 지급한다. 1. 장해보상연금으로 청구한 경우: 재요양 후 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터변경된 장해등급에 해당하는 장해보상연금을 지급하되, 청구인의 신청에 따라 이미 지급한 장해보상일시금의 지급일수에 해당하는 기간만큼의 장해보상연금을 지급하지 아니하거나 이미 지급한 장해보상일시금 지급일수의 2배에 해당하는 기간만큼 장해보상연금의 2분의 1을 지급한다. 2. 장해보상일시금으로 청구한 경우: 변경된 장해등급에 해당하는 장해보상일시금의지급일수에서 종전의 장해등급에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수를 뺀 일수에 평균임금을 곱한 금액을 지급한다. ④ 재요양 후의 장해급여의 산정에 적용할 평균임금은 종전의 장해급여의 산정에 적용된 평균임금(장해급여를 받지 아니한 경우에는 종전의 요양종결 당시의 평균임금)을 제22조에 따라 증감한 금액으로 한다. ⑤ 재요양 후 장해보상연금을 지급하는 경우에는 법 제57조제4항을 적용하지 아니한다. 다만, 종전에 장해급여의 대상에 해당되지 않았던 사람이 재요양 후에 장해보상연금을 지급받게 되는 경우에는 그러하지 아니하다. 제82조(수급권의 대위) ① 법 제89조에 따라 보험가입자(보험료징수법 제2조제5호에 따른 하수급인을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)가 보험급여 수급권자의 보험급여 수급권을 대위하여 보험급여를 지급받으려는 경우에는 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 같은 사유로보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 지급한 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하여 청구하면 그 보험급여 수급권자가 해당 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지를 확인하여야 한다. ③ 보험가입자가 법 제89조에 따라 보험급여 수급권자에게 장해급여 또는 유족급여에상당하는 금품을 지급한 경우에는 각각 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 상당하는 금품을 지급한 것으로 본다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하"산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다. 끝. 【참조조문】 산재보험법 제89조 산재보험법 제40조 산재보험법 제49조 산재보험법 제52조 산재보험법 제56조 제1항 산재보험법 제57조 제1항 산재보험법 제60조 제2항 산재보험법 시행령 제82조 산재보험법 제51조 산재보험법 제40조 제4항 산재보험법 제80조 제3항 【참조판례】 대법원 2005. 5. 13. 선고 2004두4369 판결 대법원 2002. 3. 21. 선고 2000다62322 전원합의체 판결 대법원 2008. 7. 24. 선고 2007두4254 판결 대법원 1995. 11. 16. 선고 95누8850 전원합의체 판결 대법원 2000. 2. 11.선고 99두7210 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2022구합24116 (2022구합24116_대구지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제82조