서울행정법원 2020.12.31 2020구단51931

【사건명】 간병료등급결정처분 취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 ○○구 상세주소생략 소송대리인 법무법인A 담당변호사변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2021. 09. 15 【판결선고】 2021. 11. 24 【주문】 1. 피고가 2019. 6. 11. 원고에게 한 간병료등급결정처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○시 ○○구 소재 ○○직판장에서 근무하던 중 2005. 1. 16. 21:25경 차량을 이용하여 배달업무를 수행하다가 중앙선을 침범하는 교통사고가 발생하여 ‘사지마비, 제6, 7번 경추골절, 신경인성 방광, 장, 중추성 통증 증후군’의 상해(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)를 입은 후 피고에게 요양 신청을 하였으나 피고는 이를 불승인하였다. 나. 원고는 서울행정법원 2006구단7853호로 요양불승인 결정의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 위 법원은 원고의 교통사고가 업무상 재해에 해당한다고 보아 원고의 청구를 인용하였다. 이에 대해 피고가 서울고등법원 2007누14420호로 항소를 제기하였으나, 항소심 법원은 피고의 항소를 기각하였다. 다. 피고는 위 판결에 따라 원고에게 이 사건 상병에 대한 요양을 승인하였고, 원고는이후 ‘천골부위 욕창, 식도청공, 장폐색증(이하 ’추가 상병‘이라 한다)’을 추가 상병으로승인받아 2019. 8. 31.까지 요양을 하고 치료를 종결하고, 장해보상급여 청구를 하여장해등급 제1급 제8호(두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람)로 인정받아 장해연금을 수령하고 있다. 라. 원고는 2005. 1. 1.부터 2009. 6. 30.까지는 철야 간병료를, 2009. 7. 1.부터 2019. 2. 28.까지는 1등급 간병료를 지급받았다. 마. 원고는 2019. 3. 1.부터 2019. 3. 31.까지, 2019. 4. 1.부터 2019. 4. 30.까지 기간에 대해 1등급 간병료를 지급해 달라면서 요양비(간병료) 청구를 하였다. 바. 피고는 원고에 대해 2등급 간병료를 지급함이 타당하다는 피고 자문의사회의의 2019. 5. 30.자 소견[양하지 완전마비로 위치 이동시에는 휠체어 사용 요함. 양상지는 중증 부전마비로 팔은 들어 올리고 어느 정도 움직일 수 있으나 손가락 사용은 불가능한 상태임. 생활유지를 위한 기본동작(배뇨, 배변, 식사, 세면, 목욕 등)에는 간병인을 요하나 항시 간병을 요하는 상태가 아님]에 따라 2019. 6. 11. 원고에게 2등급 간병료를 지급하기로 하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고 주치의(○○○ 의료재단)는 2019. 4. 30. 원고는 척수 손상에 의한 사지마비로독립 보행이 불가능하여 일상생활 동작 수행 시 전적으로 타인의 도움을 필요로 하는상태로, 원고에게 1등급 간병료를 지급하여야 한다는 소견을 밝혔다. 그럼에도 피고는 원고에게 욕창이 확인되지 않는다는 이유로 2등급 간병료를 지급하기로 결정하였는바, 원고에게 욕창이 확인되지 않은 이유는 기존에 계속 간병을 받았기 때문이고, 원고는 현재 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창 방지를 위해 체위변경 등을 스스로 힘으로 할 수 없는 상태이므로, 원고는 1등급 간병료 지급 대상이라고 보아야 한다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 원고가 고용노동부장관이 고시한 간병료 지급기준(이하 ‘간병료 지급기준’이라한다) 중 간병 1등급에 해당하는지에 관하여 보건대, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 법원 감정의는 아래와 같은 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 이러한 감정의의 소견은 원고 주치의의 소견과 일치한다.

○ 2019. 3. 1. 전후 원고의 재활치료 경과기록을 검토하였을 때 의학적 상태의 뚜렷한 변화는 발견되지 않는다. 2019. 1. 평가한 기능적 이동 동작 수준에 대하여 뒤집기, 앉기 등에서 최대의 도움이 필요한 상태, 앉기 유지 불가능 상태 등으로 평가되었으며, 이러한 내용은 2019. 5. 평가에서도 변화가 없었다.
○ 원고는 왼쪽 주관절 굴곡은 가능하나 신전이 되지 않는다. 주관절 굴곡은 경수(척수의경부) 5번 수준 손상을 가리키는 핵심근육이고, 주관절 신전은 경수 7번 수준 손상을 가리키는 핵심근육이다. 따라서 원고는 경수 7번보다 상위 수준에서 척수손상이 일어났다고 판단할 수 있다.
○ 원고는 경수 6번 완전손상 환자로 이 경우 손가락을 기능적으로 사용하기 불가능하다.또한 장기간 마비로 인해 수지관절 구축 상태가 초래된 것으로 판단된다. 마비에 더하여구축으로도 기능적 동작이 어려운 상황으로 볼 수 있다.
○ 원고의 신체상태는 상지 근력 불완전 마비 및 하지 근력 완전마비로 추정된다. 원고의양상지 근위부 근력은 일정 부분 유지되는 것으로 보이나 중력을 이길 만큼이 아니며 체간경직도 동반되어 있어 원고는 스스로 체위변경이 어려운 상태로 추정된다.
○ 2019. 5. 2. 시행한 4월말 평가 상 rolling(몸을 옆으로 구르는 동작)이 최대한의 도움이 필요한 것으로 기재되어 있어 스스로 체위변경은 불가능할 것으로 판단된다.
○ 2019. 1.말, 2019. 2.말, 2019. 4.말 원고의 신체상태는 동일한 평가결과를 보였고, 의미있는 변화는 관찰되지 않는다.
○ 원고의 과거 진료기록상 반복적인 천골 부위의 욕창 발생을 확인할 수 있고, 원고는 스스로 체위변환, 앉기 등에 타인의 도움이 필요한 상태이고, 서기 및 걷기는 불가능한 상태이다.
○ 2019. 1. 30. 진료기록상 원고는 등받이 없이 앉아 있기 힘들고 설 수 없으며 누워서 돌아눕기, 누워서 앉기 동작에 보호자의 최대 도움이 필요한 상태이고, 원고는 현재 스스로 체위변환, 일어나 앉기 등에서 타인의 도움이 최대한으로 필요한 상태임을 충분히 확인할 수 있다.
○ 통상적으로 욕창 예방을 위해서는 2시간에 1번씩 체위 변경이 필요하다. 반복적인 욕창발생 이력과 진료기록지에 서술된 원고의 기능적 움직임을 종합해보면 현재 원고는 스스로 체위변경이 어려운 것으로 추정된다.
○ 원고의 양측 어깨 MRI 등을 살펴볼 때 견관절 근력저하 원인은 어깨 관절 자체의 구조적 문제가 아니라 마비로 인한 신경학적 문제이다. 따라서 원고는 일상생활동작(배뇨, 배변, 식사, 세면, 목욕 등)시 일부 스스로 수행할 수 있는 동작들이 있으나, 스스로 체위변경과 앉기, 앉는 자세 동적 균형 유지하기 등을 스스로 할 수 없기 때문에 동작수행 중의 도움 필요, 동작 수행의 전 처치, 사후관리에서 최대한의 도움이 필요한 것으로 추정된다.따라서 원고는 간병인을 요하나 항시 간병을 요하는 상태가 아닌 사람으로 단정하기 어렵다.
○ 원고의 2018년부터 2019년까지 의무기록에 기술된 원고의 상태를 검토할 때, 원고는 ①반복적인 욕창치료 이력 및 욕창치료를 위해 재활치료가 부진했던 점, ② 감염증 및 동반된 질환으로 인해 기대 예후에 미치지 못할 수 있다는 점, ③ 고령의 척수손상 환자에서의 재활 결과가 젊은 척수손상 환자와 다른 점 등을 감안할 때, 원고는 스스로 체위변경이 어려울 수 있으며 이로 인하여 욕창이 발생할 위험성을 염두에 둔다면 간병료 지급기준에 따라 1등급을 적용하는 것이 보다 타당할 것으로 생각된다.

2) 이러한 인정사실에 의하면, 원고는 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행규칙 제11조 제2항 제7호에서 정한 ‘하반신 마비 및 배뇨․배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람’에 해당하고, 원고의 신체상태는 ‘사지마지 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람’에 해당한다고 봄이 타당하므로, 원고에게는 간병료 지급기준에서 정한 ‘간병 1등급’에 해당하는 간병료를 지급하여야 한다고 판단된다. 3) 따라서 원고에게 2등급 간병료를 지급하기로 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 판사1 【별지】【[별지]관련법령】 ● 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 6. 간호 및 간병 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ● 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위) ① 법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다. ② 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 제공한다. 7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 제13조(간병료) ① 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. ● 간병료 지급기준(고용노동부 고시 제2009-24호) [별표]

구 분	간병 1등급	간병 2등급	간병 3등급
7. 하반신 마비 등으 로 배뇨․배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요 가 있는 사람	사지마비 또는 이에 준하 는 상태로 욕창방지를 위 해 체위변경 등을 스스로 의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람	1등급에 미달하는 경우로 서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상 태에서 혼자 힘으로 이동 이 불가능하여 일상 생활 에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람	2등급에 미달하는 경우로 서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이 거나 휠체어를 탄 상태에 서 이동이 가능하나 일상 생활에 필요한 동작을 하 기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한사람

끝. 【참조조문】 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행규칙 제11조 제2항 제7호

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2020구단51931 (2020구단51931_서울행정법원)

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