서울행정법원 2019.12.31 2019구단56138

【사건명】 간병급여 일부 부지급 처분 취소 【원 고】 원고 원고1 김포시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2019. 06. 27 【판결선고】 2019. 08. 22 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2018. 4. 30. 원고에 대하여 한 간병급여일부부지급처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 1997. 9. 24. 발생한 업무상 재해로 '바이러스성 뇌염, 경련성 질환, 경도의 우울증 에피소드(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 진단받아 요양승인을 받고, 2008. 2. 20.까지 요양하였다. 나. 요양 종결 후 원고는 장해등급 제1급 3호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람)로 결정되어 이후 상시간병급여를 지급받아 왔다. 다. 원고는 2018. 4. 25. 피고에게 2018. 3. 1.부터 2018. 4. 25.까지 기간 동안의 간병급여를 신청하였다. 라. 피고는 2018. 4. 30. 원고에게 '이전 간병필요성 재평가 시점인 2016. 2. 3.로부터 2년이 지나 원고의 간병필요성을 자문의사회의를 통해 재평가한 결과, 일상생활에 보존적인 도움이 필요한 상태라는 소견으로 원고의 간병등급이 수시간병급여 지급대상으로 변경되었다. 또한 이에 따라 자문의사회의 개최일자를 기준으로 변경된 간병등급으로 간병급여를 지급하도록 규정하고 있어 청구하여 주신 간병급여를 2018. 4. 24.부터 수시간병급여로 지급한다'는 사유로 청구기간 중 2018. 3. 1.부터 2018. 4. 23.까지는 상시간병급여를, 2018. 4. 24.부터 2018. 4. 25.까지는 수시간병급여를 지급하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 마. 이에 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나, 2018. 10. 29. 심사청구가 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 2. 28. 재심사청구도 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 간병급여는 그 지급대상자를 장해등급에 따라 정하고 있고, 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 시행령 제53조, [별표6]에 의하면 장해등급의 판정에는 이미 간병의 필요성을 그 요건으로 하고 있다. 따라서 간병급여는 장해급여와 마찬가지로 치유 단계에서 결정된 장해등급에 따라 지급 여부가 결정되는 것이고, 산재보험법령에서는 간병급여의 경우 재판정 제도를 두고 있지 않으므로 피고는 재해근로자에 대하여 치유 당시 장해등급에 따라 간병급여를 변동 없이 지급하여야 한다. 그런데 이 사건 처분은 피고가 2018. 1. 1. 내부규정인 '보상업무처리규정' 제30조를 개정하여 상위 법령에 위임이 없는 간병급여 등급 재판정 절차를 만들고 이를 근거로 한 것으로서 위법하다. 더욱이 위 개정 보상업무처리규정 제30조에 의하더라도 최초 간병급여 결정이 있은 날로부터 2년 후에 간병급여 등급을 재판정할 수 있도록 하였을 뿐인데, 원고는 2008. 2. 20. 최초 간병급여 결정을 받아 그로부터 이미 2년이 훨씬 경과하였으므로 위 규정에 따른 재판정 대상에도 해당하지 않으며, 위 보상업무처리규정의 개정 전후를 불문하고 피고가 간병급여청구서식에 '의학적 소견서'를 기재하게 하거나 '간병요구도 평가 소견서'를 제출하게 하는 것은,산재보험법 시행규칙 제50조에 규정된 범위를 넘어선 것이다. 나. 관계 법령 별지 관계 법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 관계 법령의 내용 산재보험법은 제61조 제1항에서 '간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다'고 정하고, 제2항에서 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임하고 있다. 이와 같은 위임에 따른 산재보험법 시행령 제59조 제1항, [별표 7]은 간병급여의 지급 대상에 관하여 정하면서, 간병급여를 '상시 간병급여'와 '수시 간병급여'로 구분하고, '상시 간병급여'는 '1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해 등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람, 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해 등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람'에게, '수시 간병급여'는 '3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람, 4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'에게 지급하는 것으로 규정하고 있고, 제59조 제2항은 '간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다'고 규정하고 있다. 2) 판단 위와 같은 관계법령의 문언의 내용과 법의 취지와 목적, 체계 등을 종합적으로 고려하여 인정되는 다음의 사정들을 참작하면, 피고는 간병급여의 청구를 받는 경우 기존에 부여된 장해등급과는 별도로 간병의 필요성을 심사하여 간병급여의 지급 여부를 결정할 권한을 가진다고 봄이 상당하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 아니 한다. 가) 관계법령에 의하면 간병급여의 지급대상자는 일정한 신체의 부위 또는 기능에 2급 이상의 장해등급을 부여받을 것을 전제로 하고, 위 장해등급 부여에는 이미 '항상 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람일 것'이 요건이 된다. 그러나 ① 산재보험법 제61조 제1항에 의하면 간병급여의 지급 요건으로 '간병의 필요성'과 '실제로 간병을 받을 것'을 명시하고 있는 점, ② 산재보험법의 위임에 따라 간병급여의 지급대상을 구체적으로 정한 산재보험법 시행령 [별표7]도 간병급여의 지급대상자를 오로지 장해등급으로만 정하지 않고, '장해등급 1급 또는 2급 등의 장해상태'와 더불어 그 장해상태 하에서 '일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람일 것'을 요하는 것으로 정하고 있는 점, ③ 요양 종결 당시의 장해 상태는 호전되거나 악화될 수 있어 간병의 필요성도 변경의 가능성이 있는 점 등에 비추어 볼 때, 치유 당시 일정 등급 이상의 장해등급을 부여받았다는 사정만으로 바로 치유 이후에 간병급여를 지급받기 위한 요건으로서의 '간병의 필요성'의 요건이 충족되는 것은 아니라고 봄이 타당하다. 나) 장해급여는 근로자가 업무상 부상 또는 질병의 상병상태가 치유되었으나 치유 후 남은 신체의 결손이나 신체기능의 감소에 따른 수입의 감소를 보상하기 위한 보험급여인 반면, 간병급여는 요양이 종료된 이후에도 간병이 필요한 근로자 및 그 가족의 최저생활을 보장하고, 간병급여수급권자의 독립적인 생활능력을 회복하고 유지하기 위한 것으로서 여러 보험급여들 중에서도 재산권보다는 사회보험원리에 입각한 사회보장적 급여로서의 성격이 특히 강한 제도로서 장해급여와는 제도의 취지와 목적을 달리 한다. 따라서 장해급여의 경우 재해근로자의 생계의 안정을 위하여 안정성을 부여할 필요성이 크므로 제한적으로만 장해등급의 재판정을 인정하는 반면, 간병급여의 경우에는 위와 같은 특수성에 비추어 장해급여와 반드시 동일하게 취급하여야 한다고 볼 수는 없다. 이러한 측면에서 장해급여는 장해보상연금의 경우 재해근로자의 별도의 신청 없이 치유 당시 부여된 장해등급에 따라 급여가 지급되지만, 간병급여의 경우에는 법령에서 청구 절차에 관하여 별도로 정하고 있고, 피고가 보험급여의 청구를 받으면 그 지급 여부와 지급 내용 등을 결정하도록 하고 있다(산재보험법 시행령 제21조 제2항). 다) 피고의 '보상업무처리규정'은 그 형식 및 내용에 비추어 간병급여 등의 산업재해보상보험급여의 지급여부에 관한 판단 및 절차에 관한 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청의 사무처리준칙, 즉 재량준칙에 해당한다고 할 것이고, 피고가 정한 기준이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결, 대법원 2005. 4. 28. 선고 2004두8910 판결 등 참조). 그런데 재해근로자가 장해상태 하에서 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한지 여부, 즉 '간병의 필요성'은 전문가의 의학적 소견을 기초로 판단할 필요가 있고, 요양 종결 당시의 장해상태는 호전되거나 악화되는 등 변경될 가능성이 있는 점, 간병급여는 앞서 본 바와 같이 사회보장적 급여로서의 성격이 강한 점 등에 비추어 보면, 피고가 보상업무처리규정에서 간병급여의 지급 여부를 결정함에 있어 간병의 필요성에 관한 소견서 등의 서류를 제출하도록 정하거나, 최초 간병급여의 지급대상이 되는 날부터 2년이 경과한 경우에는 간병의 필요성을 재평가할 수 있도록 정한 것(피고는 '보상업무처리규정 제30조 제1항 단서에서 매번 간병급여 청구시마다 소견서 등을 첨부하여야 하는 재해근로자의 불편을 고려하여 2회분 이후의 간병급여청구의 경우에는 간병요구도 평가 소견서의 제출을 생략할 수 있도록 정하기도 하였다)이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이지 아니하다고 보이지 아니한다. 3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다. 제61조(간병급여) ① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ▣ 산업재해보상보험법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. [별표 6] 장해등급의 기준(제53조제1항 관련) 제1급 1. 두 눈이 실명된 사람 2. 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람 3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람 4. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람 5. 두 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람 6. 두 팔을 완전히 사용하지 못하게 된 사람 7. 두 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람 8. 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람 9. 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람 제2급 1. 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람 2. 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람 3. 두 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람 4. 두 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람 5. 신경계통의 기능 또는 정신기능이 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람 6. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① 법 제61조제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다. ② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다. ⑥ 간병급여의 청구 방법 등은 고용노동부령으로 정한다. [별표 7] 간병급여의 지급 대상(제59조제1항 관련)

구분	지급 대상
상시 간병급여	1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람
수시 간병급여	3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 4. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람

▣ 산업재해보상보험법 시행규칙 제50조(간병급여의 청구 방법) 영 제59조에 따룬 간병급여는 다음 각 호의 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다. 1. 간병시설이나 간병을 받은 장소의 명칭 및 주소 2. 간병을 한 사람의 이름·주민등록번호 및 수급권자와의 관계(간병시설에서 간병을 받지 않은 경우만 해당한다) 3. 실제 간병을 받은 기간 4. 간병에 든 비용 및 그 명세 ▣ 보상업무처리규정 제30조(간병급여의 청구 및 처리 등)

개정 전

개정 후

① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조 제1항에 따라 간병급여를 지급받으려고 하는 때에는 그 산재 근로자에게 간병의 필요성에 대한 의학적 소견이 기재된 별지 제12호의1 간병급여청구서를 제출하게 하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 의학적 소견을 생략할 수 있다.
1. 장해등급 결정당시 간병 필요성을 같이 판단한 간병급여 청구
2. 2회분 이후 간병급여청구
② 소속기관장은 제1항 단서에도 불구하고 간병급여 지급 시작일부터 1년이 지난 경우에는 법 제61조에서 정한 간병 필요성을 판단하기 위하여 간병급여청구서에 간병이 필요하다는 의학적 소견을 기재하게 할 수 있다.
③ 소속기관장은 간병급여의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여 간병급여의지급 여부 및 간병급여 지급액을 결정 하여야 한다.
1. 해당 산재근로자가 무료 요양시설 등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부
2. 해당 산재근로자가 유료 요양시설 등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부, 이 경우 간병비용 및 지출내역을 확인하여야 한다.

① 소속기관장은 산재근로자가 영 제21조제1항에 따라 간병급여를 청구하고자 할 때에는 별지 제12호의2의 간병급여청구서 및 별지 제12호의3의 간병요구도 평가 소견서를 제출하게 하여야 한다. 다만, 2회분 이후의 간병 급여청구는 별지 제12호의 3의 간병요구도 평가 소견서 제출을 생략하게 할 수 있다.
② 소속기관장은 제1항에 따라 간병급여의 청구를 받은 때에는 간병필요성 여부나 그 정도에 대하여 「장해등급 판정 통합심사 운영규정」에 따른 통합심사기관에 심의를 의뢰하여 그 결과에 따라 간병급여의 지급여부를 결정 할 수 있다.
③ 소속기관장은 간병필요성이 명확한 경우를 제외하고 최초 간병급여의 지급대상이 되는 날부터 2년이 지난 경우에는 법 제61조에서 정한 간병필요성을 재평가 할 수 있다. 이 경우 법 제59조에 따른 장해등급 재판정 대상자는 장해등급의 재판정과 간병필요성에 대한 평가를 동시에 할 수 있다.
④ 소속기관장은 간병급여의 청구를 받은 때에는 다음 각 호의 사항을 확인하여 간병급여의 지급 여부 및 간병급여 지급액을 결정 하여야 한다.
1. 해당 산재근로자가 무료 요양시설등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부
2. 해당 산재근로자가 유료 요양시설 등에 입소하여 간병을 받고 있는지 여부, 이 경우 간병비용 및 지출내역을 확인하여야 한다.