서울중앙지방법원 2020. 9. 10. 선고 2018고단8530 판결

[업무상과실치사][미간행] 【전 문】【피 고 인】 피고인 1 외 1인 【검 사】 한상윤(기소), 배관성(공판) 【변 호 인】 변호사 전병남(피고인들) 【주 문】 피고인들을 각 금고 10월에 처한다. 다만, 이 판결 확정일로부터 2년간 피고인 2에 대한 위 형의 집행을 유예한다. 【이 유】【범죄사실】 피고인 1은 서울 강남구 △△△동에 있는 ○○○○○○병원 소화기 내과 위장관 파트의 임상조교수로, 소속 전공의들을 지도·감독하면서 그 전공의들과 함께 환자를 진료하던 의사이다. 피고인 2는 위 병원 내과 2년차 전공의로, 본건 발생 당시 소화기 내과 위장관 파트에서 근무하면서 피고인 1의 지도·감독 하에 환자를 진료하던 의사이다. 피해자 공소외 1(82세)은 뇌경색 등을 이유로 위 병원 신경과 진료를 받던 중 2016. 6. 24. 복부 X-ray와 CT 촬영 등을 통해 ‘회맹판을 침범한 상행 대장 종양’, ‘마비성 장폐색, 회맹장판 폐색에 의한 소장 확장’이라는 내용의 영상의학과 1차 판독 소견을 받게 되자 대장암 치료를 위해 2016. 6. 25. 소화기 내과 위장관 파트로 전과되었고, 피고인 2가 피해자에 대한 주치의로 지정되어 피고인 1 지도 하에 피해자의 진료를 함께 담당하게 되었다. 그 후, 피고인들은 2016. 6. 25. 위 병원에 입원 중이던 피해자를 진찰하면서 피해자에게 장청결제인 쿨프렙 투약 후 대장내시경을 실시하여 대장암 여부를 확인하기로 결정하였고, 피고인 2는 2016. 6. 26. 오전에 재차 피해자를 진찰한 후 피고인 1의 승인을 받아, 당일 저녁과 다음 날 아침에 피해자에게 쿨프렙을 투여하도록 처방하였다. 쿨프렙은 다량의 물에 녹여 경구에 투여하는 방법으로 대변 등 장내 물질이 설사 형태의 다량의 배변을 통해 강제적으로 배출되게 하는 약품으로서, 고령자·쇠약자에게는 신중히 투여해야 하고, 특히, 장관이 기계적 또는 기능적으로 폐쇄되어 장의 내용물이 장관을 통과하지 못하는 증상인 장폐색이 있는 환자에게 쿨프렙을 투여하면 쿨프렙으로 인해 발생하는 다량의 변이 배출되지 못하여 장내 압력이 상승하고 결국 장천공 등 치명적인 부작용이 발생할 수 있어 원칙적으로 투여가 금지되어 있으므로, 장폐색이 의심되는 고령의 환자를 치료하는 의사에게는, CT 최종 판독 등을 통해 환자의 장폐색 여부를 구체적으로 확인한 후 장폐색이 발생하였을 가능성이 있는 경우에는 외과적인 진단 방법 등 대장내시경이 아닌 대안을 강구하거나 일정 시일이 흐른 시점에 환자의 장폐색 상태를 재차 점검하여 장폐색 소실을 확인한 후 쿨프렙을 투여하는 등으로 환자에게 쿨프렙 투여 부작용이 발생하지 아니하도록 하고, 만일, CT 최종 판독 등을 통해 환자 상태를 구체적으로 확인한 결과 장폐색 가능성이 낮다고 판단하여 환자에게 쿨프렙을 투여하기로 하는 경우에도 환자에게 쿨프렙 투여에 따른 장천공 등의 부작용·위험성을 충분히 설명하여 환자가 그 위험성을 충분히 인식한 상태에서 쿨프렙을 투여받을 것인지 여부를 스스로 결정할 수 있도록 해야 할 업무상 주의의무가 있었다. 그럼에도, 피고인들은 위와 같은 업무상 주의의무를 게을리 한 채, 피해자에게 복부 팽만이나 압통이 없고 피해자가 대변을 보고 있다는 등의 임상 판단만을 이유로, 피해자에게 장폐색에 의한 소장 확장이 관찰된다는 내용의 위와 같은 영상의학과 판독 소견을 무시하면서 만연히 피해자가 장폐색 상태가 아니라고 판단하였고, 그에 따라, 피해자에게 피해자의 장폐색 소견과 쿨프렙 투여 위험성에 대한 설명을 생략한 채 2016. 6. 26. 20:30경 위 병원 간호사들로 하여금 피해자에게 쿨프렙을 투여하도록 한 공동의 과실로, 2016. 6. 27. 21:37경 피해자를 쿨프렙 투여로 인한 부작용인 장천공 등에 따른 다발성 장기 부전으로 사망에 이르게 하였다. 【증거의 요지】 1. 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 감정촉탁회신 및 사실조회회신 1. 사망진단서 1. 경찰병원회신서 1. 감정서 1. 한국의료분쟁조정중재원 결정서 1. 의무기록 1. 피고인들, 공소외 2에 대한 각 경찰피의자신문조서 1. 공소외 4, 공소외 5에 대한 각 경찰진술조서 1. 피고인 2, 공소외 2에 대한 검찰피의자신문조서 【법령의 적용】 1. 범죄사실에 대한 해당법조 피고인들: 각 형법 제268조, 제30조, 각 금고형 선택 1. 집행유예 피고인 2: 형법 제62조 제1항 【양형의 이유】 [피고인 1] 1. 법률상 처단형의 범위: 금고 1월∼5년 2. 양형기준에 따른 권고형의 범위 [유형의 결정] 과실치사상범죄 〉 [제3유형] 업무상과실·중과실치사 [특별양형인자] 없음 [권고영역 및 권고형의 범위] 기본영역, 금고 8월∼2년 [피고인 2] 1. 법률상 처단형의 범위: 금고 1월∼5년 2. 양형기준에 따른 권고형의 범위 [유형의 결정] 과실치사상범죄 〉 [제3유형] 업무상과실·중과실치사 [특별양형인자] 없음 [권고영역 및 권고형의 범위] 기본영역, 금고 8월∼2년 [선고형의 결정] 피고인 1: 금고 10월, 피고인 2: 금고 10월, 집행유예 2년 피고인들에게 전과가 없는 점은 유리한 정상이다. 그러나 피고인들의 과실이 가볍지 아니하고 그로 인해 피해자가 사망한 것으로 그 결과도 중한 점, 피고인들은 피해변제를 위한 노력을 다하였으나 피해자 유족들의 거부로 인하여 합의가 진행되지 않는다고 주장하나, 이 사건 소송경과 등에 비추어 피해변제를 한 것에 준하다거나 참작할 만한 사정으로 볼 수 없는 점, 그 밖에 피고인들이 담당한 역할과 지위, 기타 피고인들의 연령, 환경, 범행 후의 정황 등 이 사건 기록과 변론에 나타나는 양형의 조건이 되는 사정들을 두루 고려하여 형을 정한다. 【피고인들의 주장에 대한 판단】 1. 피고인들의 주장 가. 쿨프렙 투여 관련 과실 유무에 대하여 ① 피해자는 6. 25. 기준으로 복부는 부드러웠고, 압통(배를 눌러서 아픈 통증), 반발통(배를 눌렀다고 빠르게 땔 때 통증)이 없었으며, 복부 청진장 정상 장음이 들렸고 전신상태는 비교적 양호했고, 복통, 변비 등의 증상도 없었던 점 등에 비추어 장폐색이 없었거나 부분적 장폐색 상태였던 점, ② 피해자에게 영상검사결과 대장암이 의심되었고, 부분 폐색 또는 불완전 폐색의 경우일지라도 원인 규명을 위해 대장내시경 검사를 해야 했고, 우측 부위(상행결장)에 폐색이 있었기 때문에 장정결제가 투여가 필요했던 점, ③ 장정결제인 쿨프렙을 3시간 동안 비위관(L-tube)을 통해 주사기를 이용하여 30~50cc씩 조심스럽게 투여하였고, 그 과정에서 복통이나 구토 등 이상 증상이 없었으며, 1리터를 투여한 후에도 별다른 이상이 없어서 나머지 1리터를 투여하였고, 투여된 이후 정상적으로 배변한 점, ④ 쿨프렙을 투여한 후에 대변을 문제없이 보았고 복통, 복부팽만 등 이상증상을 호소하지 않은 점 등에 비추어 쿨프렙 투약을 결정하고 실시함에 있어서 과실이 없다고 주장한다. 나. 인과관계에 대하여 ① 피해자는 고령의 남자환자이고 뇌경색 등 혈관질환이 있었으며 대장암 의심소견이 있는 등 장천공이 발생할 수 있는 요인이나 위험인자가 있었던 점, ② 장천공이 진단되기 전에 혈압저하, 산소포화도 저하 등 허혈성 변화에 의한 임상증상이 있었던 점, ③ 쿨프렙 투여 후 상당시간이 경과 후 대장천공이 진단된 점, ④ 사망의 원인이 된 다발성 장기부전은 장천공 및 그로 인한 패혈증 뿐만 아니라 흡인성 폐렴에 의하여도 발생할 수 있는 점 등에 비추어 쿨프렙 투여와 장천공 및 다발성 장기부전 사이의 인과관계를 인정할 수 없다고 주장하다. 다. 설명의무 위반과 사망과의 인과관계에 대하여 피고인들은 피해자에게 쿨프렙의 부작용을 설명하지 않았으나, ① 대장암이 의심되었고 부분폐색으로서 정확한 진단을 위해 대장내시경이 필요하였고 정확한 진단을 위해 장정결이 필요했던 점, ② 쿨프렙의 부작용으로 장천공이 발생하는 빈도는 낮은 점 등에 비추어 설명의무위반과 사망의 결과 사이에 인과관계가 없다고 주장한다. 2. 판단 이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거에 의해 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 피고인들에게 쿨프렙 투약과 관련한 업무상 과실, 그러한 업무상 과실 및 설명의무위반과 장천공 등에 따른 다발성 장기 부전과의 인과관계가 모두 인정된다. 따라서 피고인들의 주장은 이유 없다. ① 피해자에 대하여 2016. 6. 24. 촬영한 복부 엑스레이 및 CT 영상검사결과에 대하여, 경찰병원은 회맹판부위가 완전히 막힌 상태라고 판단하였고, 한국의료분쟁조정중재원은 엑스레이에서는 다발성 공기-수면 경계와 함께 확장된 소장 음영이 관찰되어 장 폐색이 의심되고 CT에서는 소장의 심한 확장과 함께 대장은 내강의 공기나 대변 음영을 확인하기 어려울 정도로 눌려 있고 특히 우측 대장 벽이 심하게 두꺼워져 있으며 근위부로 심한 확장이 있어 우측대장(근위부 대장)의 종괴에 의한 폐쇄를 의심할 수 있는바, 공기-수면 경계의 넓이가 2.5㎝ 이상이고, 소장-대장 장관의 지름 비율이 0.5이상으로 고도 소장 폐쇄(high-grade small bowel obstruction)로 판단하였고, 대한의사협회 의료감정원장은 엑스레이에서는 다발성 공기-수면 경계와 함께 확장된 소장이 관찰되었고 CT에서는 우측 대장의 약 5.2㎝ 종괴 및 소장 확장 소견 등이 관찰되었는바, 우측 대장암으로 인한 장폐색으로 판단하였다. 이 사건 병원 신경과 의사의 2016. 6. 24.자 경과기록지에도 결장주변 종양으로 인한 장폐색이 의심된다고 기재되어 있었으며, 피고인들도 2016. 6. 25. 피해자가 내과로 전과될 당시 영상검사결과 이를 인지하고 있었다고 진술하였다. ② 대장내시경은 암의 정확한 진단을 위해 필요한 검사인데, 그 준비과정에서 사용되는 장정결제는 설사를 일으키는 약이므로, 장폐색이 있는 환자에게 투여되면 약제 등이 내려가지 못해 장 내압이 증가하여 장의 막이 얇아지면서 천공이나 허혈이 발생할 수 있고, 피해자에게 투여된 장정결제인 쿨프렙의 약품설명서에도 장폐색이거나 의심되는 환자에게는 투여하지 않도록 되어 있고, 또한 고령자, 쇠약자에게는 신중히 투여하도록 되어 있다. ③ 피고인들은 당초 바로 대장내시경을 하지 않고 시간 여유를 두고 실시하기로 결정하였는데 그 이유에 대하여, 피고인 2는 피해자가 항혈소판제(아스피린)를 복용하고 있었기 때문에 이를 중단하고 5~7일이 경과한 후 내시경을 하기로 했다고 주장하고, 이와 달리 피고인 1은 피해자가 고령, 뇌경색 등으로 기력이 쇠약하므로 피해자가 기력을 찾았는지 여부 등 상태를 검토한 후 내시경을 하기로 했다고 주장한다. ④ 그런데 피고인들은 바로 그 다음날인 2016. 6. 26. 오전경 대장내시경을 익일(2016. 6. 27.) 실시할 것을 결정하고 그 준비를 위해 그날 저녁과 그 다음날 오전에 장정결제인 쿨프렙을 투여하도록 처방하였는데, 위와 같이 대장내시경을 시간 여유를 두고 실시하고자 하는 이유가 됐던 피해자 건강 상태의 변화가 있었다고 볼 증거가 없다. ⑤ 피고인들은 2016. 6. 26. 06:00경 진찰결과 피해자가 복통이 없고 설사를 하며 배를 만져보니 부드럽고 양호해 보이는 것을 확인하였고 이에 의하면, 그 전날과 마찬가지로 장폐색이 아니거나 완전 장폐색이 아닌 부분 장폐색 상태였다고 주장한다. 그러나, 위와 같은 관찰의 결과(피해자의 배가 부드러운지, 복통을 호소하는지 등)는 불과 이틀 전에 촬영한 위 고도 소장 폐쇄 등이라는 영상검사결과에 배치될 수 있는 중요한 사항임에도 피해자의 의무기록지에 기재되어 있지 않은 점, 불완전 폐쇄이거나 간헐적이고 반복적인 폐쇄일 경우 배변이 배출될 수 있으며 통계에 의하더라도 장폐색이 있어도 대변이 배출될 수 있는데,주1) 임상관찰기록에 배변기록은 기재되어 있으나 횟수나 양이 정확하게 기재되어 있지도 않은 점, 피해자나 가족들은 바로 대장내시경을 실시하지 않는 이유에 대하여 위와 같이 아스피린 복용 등이라는 설명을 들었을 뿐 영상검사결과 장폐색이나 그 해소에 관한 임상적 판단에 대해서는 설명을 들은 적이 없는 점, 피해자 측은 당초 시간 여유를 두고 대장내시경 실시 여부가 결정되는 것으로 알고 있다가 바로 대장내시경을 실시하는 것으로 바뀌었다는 말을 듣고 병원 측에 주치의 결정이 맞는지 등의 확인을 요구하였는데, 피고인들의 주장대로 임상관찰만으로 장폐색 해소여부를 간단히 확인할 수 있다면 당직의사로 하여금 배를 만져보게 하는 등으로 재차 장폐색 증상을 확인할 수 있는 지시를 할 수 있었음에도 그러한 조치를 취하지 않았고 이때도 피해자 측이나 당직의료진에게 장폐색이나 그 해소여부 대하여 설명하지도 않은 점, 쿨프렙이 투여된 때는 휴일이어서 피고인들이 병원에 부재중이었는바 아래에서 보는 바와 같이 피고인들은 쿨프렙의 양이나 투약방법을 완화하여 처방하지도 않았고, 당직의사나 간호사 등에게 장폐색 등 위험요소와 관련한 주의사항을 기재하거나 알리지 않았으며, 당직의 포함 다른 의료진들도 피해자의 장폐색 등 상태와 관련한 쿨프렙 투여 주의사항에 대해 인지하지 못하고 있었던 점, 피고인들도 당초 시간적 여유를 두고 대장내시경을 하려고 하는 등 대장내시경을 바로 실시할 만한 급박한 사정이 없었고 피해자 측에서 바로 대장내시경을 실시하는 것을 원하지도 않았으므로 시간적 여유가 있었음에도 다시 영상검사를 실시하는 것을 고려해보지도 않은 점, 대한의사협회 의료감정원장도 영상검사결과에 설사나 구토 등의 임상양상을 함께 고려할 때 부분 폐색이었지만, 소장 확장이 심하게 관찰되었으므로 완전 폐색으로 진행될 가능성이 매우 높았다고 판단한 점 등에 비추어 피고인들이 당초 장폐색 등 피해자의 건강상태와 관련한 쿨프렙 투여의 위험성·부작용을 고려하였다거나, 고도 장폐색 소견의 영상검사결과에도 불구하고 장폐색이 없거나 해소되었다고 판단하기 위한 절차를 거쳤다고 볼 수 없다. ⑥ 또한 부분 장폐색이더라도 악화되면 완전 장폐색으로 진행될 수 있고, 부분 장폐색도 장의 내용물의 이동에 상당한 지장을 주게 되어 장내 압력이 증가함으로 인한 천공의 위험성이 높은 것은 마찬가지로서 이 사건 장정결제(쿨프렙)의 주의사항에도 장폐색이 완전폐색인지 부분폐색인지를 가리지 않고 금기사항으로 기재되어 있다. 부분 장폐색의 경우에도 예외적으로 불가피하다고 판단되는 경우에는 일부를 투여하고 반응을 본 후 나머지를 투약하는 방법 등으로 장정결제 복용에 의한 대장내시경을 실시할 수는 있으나 그 필요성이나 다른 외과적 수술 등을 통한 대체 진단방법이 가능한지에 대한 고려가 이루어지지 않았고, 부분폐색의 경우에도 장정결제를 투약하면 대변이 한꺼번에 밀려 내리게 하므로 장폐색을 악화시켜 완전폐색으로 발전할 수 있는데다가 이 사건 암이 발병한 부근인 맹장은 대장벽의 두께가 얇아 허혈과 천공이 쉽게 발생하는 곳임에도, 쿨프렙투약에 관하여 의사지시기록지에 ‘금기사항 없음’이라고 기재하였고 실제로 쿨프렙을 투약한 간호사나 당직의사 등 의료진에게 장폐색과 관련한 주의사항을 알지지도 않았다. 피고인들은 쿨프렙 총 2리터를 총 2~3시간 동안 투여하였는데, 이는 500cc씩 30분 간격으로 4회 비위관을 통해 소량씩 주입하는 방법으로 이루어진 것이고, 처음 쿨프렙 500cc를 투여한 후 피해자에게 배가 괜찮은지 확인을 받는 등 별다른 부작용이 발생하지 않은 것을 보고 나머지 쿨프렙을 투여했다고 주장한다. 그러나 비위관을 통해 쿨프렙을 투약한 것은 구강섭취가 곤란한 상태를 고려한 조치이지 쿨프렙을 소량씩 투여하기 위한 조치가 아니었고 실제로 소량씩 투여하라거나 일부 투약한 후 중단하고 상태를 보라고 지시하지도 않은 점, 일반적인 쿨프렙의 용법을 완화하여 투여하지도 않았고, 오히려 검사 전날 저녁과 검사 당일 아침에 분할하여 복용하도록 처방하고도 그 양은 분할하지 않고 2리터를 한꺼번에 투약되도록 처방하였고 실제로 그와 같이 한꺼번에 투약된 점,주2) 앞서 본 바와 같이 당직의사 등 의료진에게 장폐색 관련 쿨프렙 투약에 관한 주의사항을 알리지도 않은 점, 장폐색 환자에 대한 쿨프렙 투약 부작용은 투여 직후부터 투여 후 수시간 동안에도 발생할 수 있음에도 간호기록지에는 쿨프렙 투여 도중인 6. 26. 20:50 및 21:30에 복부 불편감 등의 호소가 없다고 기재되어 있을 뿐이고, 피고인들의 투약 관련 의사지시사항에도 주의사항이 전혀 없었기 때문에 투약을 중단하고 정상적 배변을 하는지 여부 등을 판단하는 조치가 취해지지 않은 점 등에 비추어 위 주장은 이유 없다. 따라서 부분 장폐색임을 고려하여 신중하게 쿨프렙을 투약하였다는 취지의 피고인들의 주장도 이유 없다. ⑦ 또한 장폐색의 경우 쿨프렙 투약은 금기사항일 뿐만 아니라 피해자와 같은 고령자, 쇠약자에게는 신중히 투약되어야 하는데, 피고인들의 주장에 의하더라도 당초 대장내시경 실시를 보류했던 시점인 2016. 6. 25.부터 쿨프렙 투여를 결정하고 실제 투여한 2016. 6. 26.까지의 짧은 시간 동안 쿨프렙을 투여해도 될 정도로 피해자의 몸 상태가 개선되었다고 볼 만한 증거가 없고, 피고인들 진술에 의하더라도 당초 결정을 번복하여 바로 대장내시경을 실시하기로 한 이유도 명확하지 않다. ⑧ 위와 같이 장폐색이 있는 피해자에게 쿨프렙이 투약됨으로써 원활하게 배출되지 못하는 변으로 인해 장내 압력이 높아져 장벽에 상당한 힘이 가해졌을 것으로 보인다.주3) 피해자에게 쿨프렙 투약하기 전에는 특별한 이상 증상이 없었는데 투약 후 얼마 지나지 않은 6. 27. 01:00경부터 호흡곤란, 혈압저하 등의 응급상황이 발생하였고, 같은 날 03:43에 시행한 ABGA 검사 결과 혈액이 심한 산증을 보이고 있었으며, 같은 날 11:20 복부가 팽만되고 있는 것이 확인되었는바, 위 증상은 모두 장천공으로 인해 발생할 수 있는 증상이고, 같은 날 17:35경 CT 촬영 결과 장천공이 확인되었다. ⑨ 영상검사결과 대장암이 의심되고 고령이나 혈관질환 등에 비추어 장천공이 발생할 수 있는 요인들이 있었던 것으로 보이나, 쿨프렙이 투약되기 전에는 별다른 이상 증상이 없었던 점, 위 요인들은 장의 조직을 약화시킬 수는 있으나 짧은 시간 내 악화되어 장천공에 이르게 하는 독립적 요인으로 작용했다고 볼 수는 없는 점, 쿨프렙 투약 후 발현한 증상이 피고인들의 주장대로 장천공이 아닌 허혈성 변화에 의한 증상으로서 장천공에 선행하여 발생한 것이더라도 이는 결국 앞서 본 주의의무를 소홀히 하여 결정한 쿨프렙 투약에 의해 발생한 것인 점, 다발성 장기부전은 흡인성 폐렴에 의하여도 발생할 수도 있으나 CT 결과 흡인성 폐렴의 소견은 보이지 않은 점 등에 비추어 쿨프렙 투여와 장천공 및 다발성 장기부전 사이의 인과관계에 대한 피고인들의 주장은 이유 없다. ⑩ 피고인들의 주장대로 쿨프렙의 부작용으로 장천공이 발생하는 빈도는 낮다고 하더라도 장천공이 발생할 경우 이 사건과 같이 사망에 이를 정도로 중대한 결과로 이어질 수 있고 그 사망률도 낮지 않은 것으로 보이는 점, 앞서 본 바와 같이 바로 대장내시경을 해야 할 정도로 급박한 사정이 없었던 점, 장정결제를 투여하지 않는 방법의 검사방법도 존재하는 점 등에 비추어 피고인들이 피해자나 가족들에게 장폐색 소견과 쿨프렙 투여의 부작용이나 위험성을 설명했다면 이에 동의하지 않았을 것으로 봄이 합리적이다. 판사 정종건 주1) 특히 소장 폐쇄의 경우에는 대변이 나올 확률이 더 높은 것으로 보인다. 주2) 쿨프렙산의 ① 분할 복용방법은 검사 전날 저녁 1리터를 1시간 동안 복용한 다음 물 0.5리터를 추가로 마시고, 그 다음날 아침 1리터를 1시간 동안 복용한 다음 물 0.5리터를 추가로 마시는 것이고, ② 비분할 복용방법은 검사 전날 저녁 1리터를 1시간 동안 복용하고, 1.5시간 후 1리터를 1시간 동안 복용 후 물 1리터를 추가로 마시는 것이다. 주3) 피해자가 간호기록일지와 같이 쿨프렙 복용이 완료된 후 470cc의 변을 보았다고 하여도, 그 양은 섭취된 쿨프렙이 2리터임에 비추어 소량이므로 배출이 원활하지 못했음을 알 수 있다.

[출처] 대한민국 법원 : 종합법률정보 - 2018고단8530 (3294396)

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