서울행정법원 2018.12.31 2018구단74511

【사건명】 간병급여부지급처분취소 【원 고】 원고 원고1 서울 금천구 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 소송복대리인 변호사 변호사2 【피 고】 피고 근로복지공단 【변론종결】 2020. 05. 07 【판결선고】 2020. 06. 11 【주문】 1. 피고가 2018. 8. 8, 원고에 대하여 한 간병급여부지급결정처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다, 【청구취지】 주문과 같다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2003. 8. 22. 공사현장에서 추락사고를 당하여 '두개골 골절, 외상성 뇌출혈(단발성), 반신마비, 하악 우측 중절치, 하악 좌측 중절치 및 측절치'의 부상을 입고 2004. 12. 18.까지 요양하였다. 나. 원고는 요양 종결 후 피고로부터 장해등급 2급 5호(신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람) 판정을 받아 수시간병급여를 지급받아 왔다. 다. 피고는 2018. 7. 30. '2018. 7. 25. 개최한 자문의사회의에서 원고가 참석한 가운데 간병요구도를 재평가한 결과, 진찰 및 관련 특진검사 결과 지팡이 보행 가능하며 인지가능에 저하가 심하지 않으므로 수시간병에 해당하지 않는 것으로 사료된다는 것이 공통된 의학적 소견이다'라는 사유로 원고는 2018. 7. 25.부터 간병급여 대상자에 해당하는 않는다는 결정을 하였다. 라. 원고는 2018. 8. 6. 피고에게 2018. 7. 25.부터 2018. 7. 31.까지 기간에 대한 간병급여를 청구하였으나, 피고는 2018. 8. 8. 원고에 대하여 위 다.항 기재 간병급여비 대상자 결정에 근거하여 간병급여를 부지급하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 현재 좌측 편마비 상태로 간병인의 도움 없이는 거의 모든 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없는 상태에 있다. 근거리는 지팡이로 이동하기도 하나 대부분의 이동은 간병인의 도움을 받아 휠체어를 이용하고 있고, 뇌손상의 후유증으로 이해력과 표현력이 현저히 저하되어 있으며, 심각한 청력장해까지 발병하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요하다. 따라서 이 사건 처분은 원고의 상태를 제대로 반영하지 않은 것으로서 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 특별진찰의 간병요구도 평가 소견(○○○○○○○병원 신경외과, 2018. 5. 18.) ○ 일상생활동작 자력가능정도 평가(① 자력가능, ② 1/4 도움 필요, ③ 1/2 도움 필요, ④ 자력불가)

착·탈의	옷을 입거나 벗을 때	②	휠체어	휠체어를 타고 이동시	①
세면	세수나 양치질 및 머리를 감을 때	②	계단	계단으로 이동시	③
목욕	목욕 전반적인 과정	③	이동(1)	침실에서 일어나 이동시	②
식사	차려진 음식을 먹는 과정	②	이동(2)	휠체어에서 침대 간 이동시	②
화장실	대·소변을 보기 위해 출입시	②	이해력	말이나 글을 이해하는 능력	①
용변	용변기에 앉은 후 대·소변 과정	②	표현력	자기 생각을 표현하는 능력	①

○ 종합 소견 : 좌측 상지에 강직이 심해 좌측 상지는 실제 사용은 불가능한 것으로 판단된다. ○ 보행상태 : 지팡이 보행, 훨체어 사용 무 ○ 마비상태 : 부전마비(마비 부위별 Grade 0~5로 표기)

부위	견관절	주관절	완관절	수부	하지
좌측	4	4	4	4	4
우측	5	5	5	5	5

2) 피고 자문의사회의 심의 소견(2018. 7. 25.) ○ 자문의사 1 : 진찰 및 관련 의무기록 검토 결과(특진) 지팡이 보행 가능하며 인지기능에 저하가 심하지 않으므로 수시 간병에 해당되지 않는 것으로 사료된다. ○ 자문의사 2(정형외과) : 인지기능의 현저한 저하가 없고 지팡이 보행이 가능한 상태로 수시 간병이 필요하지 않은 상태로 사료된다. ○ 자문의사 3(신경외과) : 환자 내사 및 관련 자료 검토한바, 지팡이 보행 가능 하며, 인지기능 저하가 심하지 않으므로 수시 간병에 해당하지 않는다. ○ 자문의사 4(신경외과) : 환자 진찰 및 간병요구도 평가 소견서 검토 결과 수시 간병이 필요하지 않을 것으로 판단된다. 3) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과

○ 자각 증상
- 발목은 보조기 착용 상태이다. 두개골 결손 상태이며 계단은 올라가기 힘들며 보행시 지팡이 사용하는 상태이다.
- 샤워의 경우 대부분 씻겨 드리고 있으며 세수는 스스로 가능하고 식사 또한 가능한 상태이다. 화장실 소변 조절이 되다가도 급하면 기저귀에 보며, 대변의 경우 화장실에 데리고 가서 앉히면 가능하다 한다.
- 식사시 또한 스스로 드실 수는 있으나 좌측으로 음식물이 흘러 내린다고 호소한다.
- 언어 중추 이상이 없는 것으로 보이나 현재 듣는 것이 잘 안되고 인지 기능 저하 소견도 동반되었으며 성격 변화도 수반된 상태이다. 언어 구사 능력은 약하고 목소리가 작은 상태이다. 묻는 말에 손으로 적으면서 답변한다. 혀가 마비가 되어 말이 잘 나오지 않는다고 한다.
○ 타각 증상
- 본원에서 2019. 4. 15. 시행한 자기공명영상 소견상 우측 대뇌 반구의 연화소견이 전 측 두정부에 확인되고 있으며 전반적인 운동 피질부의 황폐화 소견이 보인다. 우측 두개골 결손 상태가 확인된다.
○ 심리학적 평가 보고서(검사일 2019. 5. 24.)
- MMSE-KC1) 11/30점 : 즉시기억(3/3), 이름대기(2/2), 이해(1/2) 영역에서 양호한 수행을 보였다. 하지만 시간지남력(0/5), 장소지남력(1/5), 주의력(0/5), 기억회상(2/3), 따라 말하기(0/1), motor(2/3) 영역에서는 오반응을 보였다.
- 현재 언어적 정보를 이해하고 표현하는 능력의 발휘가 몹시 불안정한 상태이며, 이로 인해 일상적인 의사소통조차 원활하게 진행되지 못할 소지가 있는 것으로 판단된다. 아울러 calculation 과제에서는 두 자리 수의 덧셈, 뺄셈 문항에서도 오반응을 하며 그 수행이 비정상 수준에 해당하는바, 일상적인 돈 계산에도 상당한 제약이 따를 것으로 생각된다.
- 인지적 제약으로 인해 현 검사를 통해 원고의 정서 및 성격적 특성을 명확히 파악하기에는 어려움이 많았다.
- 현 검사상 언어기능, 시공간 기능, 주의집중력, 언어적/시각적 기억력, 전두엽 및 집행기능 등 인지기능 과제 전반에서 뚜렷한 어려움이 시사되었다. 아울러 복잡한 일상기능의 수행은 물론이고 대/소변 가리기, 옷 입기, 목욕하기 등과 같은 간단한 일상기능의 수행에도 반드시 타인의 도움을 필요로 하는바 일상적인 생활 유지를 위해서는 주변의 지속적인 보살핌과 관리가 필요할 것으로 판단된다.
○ 원고의 현재 상태는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해등급 2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'에 해당 한다. 마비 부분의 경우는 좌즉 상지의 손의 마비는 뇌병변 3급에 해당하는 장애 수준을 보이고 있다. 이 부분에 인지 능력을 포함하면 뇌병변 2급 수준이 타당할 것으로 판단된다.
○ 원고의 상태를 진찰한 ○○○○○○○병원 주치의 소견 및 피고 자문의들은 '지팡이 보행이 가능하며 인지 기능에 저하가 심하지 않으므로 수시 간병에 해당되지 않는 것으로 판단된다'는 공통적인 의학적 소견을 제시하였는데 이에 동의하는지.
- 2018. 7. 25. 자문 개최 결과 상기 소견들이 정해진 것으로 확인되는데 현재 서류 및 영상 상태만을 보아서는 3급 수준에 해당하며 수시 간병이 필요하지 않을 수 있는 상태이지만 상기 심의일보다 이후에 시행한 신경심리검사결과가 추가된 시점에서 현재의 상태를 기존 급수로 판단하기에는 무리가 있을 것으로 판단한다.
- 심의 결과 등이 잘못된 것은 아니다. 당시에는 적절하였을 것으로 판단한다. 하지만 신체 감정 당시는 조금 더 악화된 소견을 보이고 있었으며 기능적인 측면보다는 인지 부분이 떨어져서 기능이 감소된 것으로 보이는 소견이다.
- 원고의 경우 개호가 없으면 생명 유지가 어렵지는 않은 상태이나 개호가 없으면 일상생활의 절반 가량을 스스로 영위할 수 없는 상태가 될 수 있는 경우이다.
- 만약 개호시간에 대한 평가를 한다면 1일 6시간 정도면 적절할 것으로 판단한다. 이동, 보행 등이 보조기를 통해서 가능하며 화장실을 휠체어를 타고 이동할 수 있으며, 당시 개호 요구도 평가서를 보면 많은 부분에 스스로 가능한 부분이 있었던 것으로 확인되나 25% 정도의 도움이 필요하였던 것이 여러 항목이므로 상기 개호 시간이 적절할 것으로 추정한다.

[인정근거] 을 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법은 제61조 제1항에서 "간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다."라고, 제2항에서 "제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 이에 따른 산업재해보상보험법 시행령 제59조 제1항 [별표 7]에서는 간병급여의 지급 대상에 관하여 구체적으로 정하면서, 수시 간병급여 지급 대상을 '3. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람, 4. 장해등급 제1급(제 53조 제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'으로 정하고 있다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고는 2018. 7. 25.부터 2018. 7. 31.까지 기간에도 여전히 신경계통의 기능, 정신기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람'으로서 수시 간병급여 지급 대상에 해당한다고 봄이 타당하다. 가) 원고는 현재 좌측 편마비 및 강직이 있고, 특히 좌측 상지는 강직이 심해서 사용이 전혀 불가능한 상태로 보인다. 나) 특별진찰의의 일상생활동작 자력가능정도 평가에 의하더라도, 원고는 착·탈의, 세면, 목욕, 식사, 화장실, 용변, 계단 이동, 이동 등 대부분의 동작들에 있어 1/4 내지 1/2 정도의 도움이 필요한 것으로 평가되었고, 특히 목욕 및 계단 이동시에는 1/2 정도의 도움이 필요한 것으로 평가되었다. 또한 이 사건 신체감정의도 원고에 대하여 '개호 요구도 평가서를 보면 많은 부분에 스스로 가능한 부분이 있었던 것으로 확인되나, 25% 정도의 도움이 필요하였던 것이 여러 항목이므로 1일 6시간 정도의 개호가 필요하다'는 소견을 제시하였다. 다) 이 사건 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고에 대한 심리학적 평가 결과 '언어 기능, 시공간 기능, 주의집중력, 언어적/시각적 기억력, 전두엽 및 집행기능 등 인지기능 과제 전반에서 뚜렷한 어려움이 시사되고 있고, 언어적 정보를 이해하고 표현하는 능력의 발휘가 몹시 불안정한 상태이며, 이로 인해 일상적인 의사소통조차 원활하게 진행되지 못할 소지가 있는 것으로 판단된다'는 소견이 제시되었는바, 앞서 본 바와 같은 신체적 기능 문제와 더불어 뇌손상으로 인한 인지기능, 언어기능의 저하는 원고에 대하여 더욱 간병을 필요케 하는 사정으로 보인다. 라) 한편 특별진찰의의 일상생활동작 자력가능정도 평가에서는 원고가 이해력과 표현력에 있어 모두 자력으로 가능하다는 기재가 있으나, ① 그와 같은 판단의 근거가 된 객관적인 검사 결과나 구체적인 이유는 전혀 기재되어 있지 않은바, 피고가 원고의 인지기능 등 정신적 장해를 판정하기 위하여 구체적인 검사(MMSE-K 검사의 경우 인지기능 손상을 간단하고 신속하게 측정하고 선별하는데 널리 이용되는 검사로 10분 내외의 시간이 소요되는데, 원고의 인지기능 파악을 위하여 이와 같은 기초적이고 간단한 검사조차 시행되지 않은 것으로 보인다)를 시행하였다거나 원고의 인지기능에 대한 판정이 가능할 정도의 충분한 문진 등을 하지 않은 것으로 보이는 점, ② 특별진찰의의 평가결과는 신체감정결과에서 나타난 원고의 인지기능 장해의 정도와 매우 상이한 점 등에 비추어 보면 특별진찰의의 평가 결과는 그대로 신뢰하기 어렵고, 이를 주된 근거로 한 것으로 보이는 '원고의 인지기능의 저하가 심하지 않다'는 피고 자문의들의 소견도 신뢰할 수 없다. 마) 이에 대하여 피고는 원고의 인지기능 악화는 이 사건 처분 이후의 사정이므로 이 사건 처분의 적법 여부를 판단함에 있어 고려되어서는 안 된다고 주장한다. 이 사건 신체감정의가 '심의 결과 등이 잘못된 것은 아니다, 당시에는 적절하였을 것으로 판단한다, 하지만 신체 감정 당시는 조금 더 악화된 소견을 보이고 있었으며 기능적인 측면보다는 인지 부분이 떨어져서 기능이 감소된 것으로 보인다'는 소견을 제시한 사실은 인정된다. 그러나 신체감정 당시 신체감정의에게 제시된 원고의 인지기능 관련 자료는 특별진찰의의 간병요구도 평가 소견서(을 제6호증)와 피고 자문의들의 소견서(을 제7호증)가 전부인데, 이들 모두 판단의 근거가 된 객관적인 검사결과나 구체적인 이유는 전혀 기재되어 있지 않다. 결국 이 사건 신체감정의는 단순히 위 각 소견서들에 기재된 평가결과와 신체감정 당시 원고의 상태를 비교하여 원고의 상태가 처분 당시보다 악화 되었다는 소견을 제시한 것으로 보이므로 이와 같은 감정의의 소견을 그대로 취신할 수 없고, 달리 원고의 인지기능 저하 등 정신적 장해 상태가 이 사건 처분 당시보다 악화되었다고 볼 만한 근거가 부족하다. 바) 피고의 자문의사회의 개최일(2018. 7. 15.)로부터 10개월 가량 경과한 2019. 5. 24. 비로소 원고에 대한 심리학적 평가가 수행되어 시간의 흐름에 따른 악화 가능성을 완전히 배제할 수 없다 하더라도, 이 사건 처분 당시 원고는 이미 요양이 종결된 후 14년 가량 경과하여 주로 재활 및 합병증 관리를 위한 치료를 받아 왔을 것으로 보여 장해상태를 증명할 수 있는 객관적인 검사결과, 진료기록들의 확보는 여의치 않다 할 것인바, 피고의 요청에 따른 재평가 절차에서 그 지배 하에 이루어진 특별진찰을 거쳐 간병급여에 대한 부지급 처분을 받은 이후에야 비로소 그 위법을 주장하며 다툴 수 밖에 없는 재해근로자에게 처분 당시의 장해 상태를 증명할 것을 엄격하게 요구하는 것은 부당하고, 이는 피고가 간병요구도 재평가를 할 때도 재해근로자의 장해상태에 관하여 면밀히 살펴야 하는 이유이기도 하다. 3) 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 각주내용 1) 간이정신상태검사. 통상 24점 이상 정상/20-23점 치매의심/15-19 치매/14 중증 치매로 평가한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법은 제61조 제1항 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제59조 제1항 [별표 7] 제 53조 제2항

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2018구단74511 (2018구단74511_서울행정법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

산업재해보상보험법 시행령 제53조 제59조

산업재해보상보험법 제40조 제61조

[ 사건명 태그]

간병급여부지급처분취소 보험급여징수

[ 참조조문 태그 ]

산업재해보상보험법 제61조 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 시행령 제59조 산업재해보상보험법 시행령 제53조

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