서울행정법원 2015.12.31 2015구합12687

【사건명】 진료제한등행정처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 05. 10 【판결선고】 2016. 06. 09 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2015, 12. 10. 원고에 대하여 한 '진료 제한 3개월' 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위와 내용 가. 원고는 ○○시 이하생략에서 '○○○○'(산업재해보상보험법에 따라 산재보험 의료기관으로 지정된 종합병원, 이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하는 의사이다. 나. 피고는 2013. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 '이 사건 병원의 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 진료비 내역'에 대하여 현지조사를 실시하고(이하 '이 사건 조사'라고 한다), 이 사건 병원이 진료비를 잘못 산정하여 청구한 사실을 적발하였다[아래 표는 그 내용을 간략히 요약한 것이고, 구체적인 내용은 갑 4호증의 2(을 2호증의 2와 동일)의 기재와 같다].

항목	부당 사유	비고
식대(영양사 가산· 조리사 가산)	○ 영양사 1명 건강검진업무 담당하고 영양사 가산 청구 ○ 조리사 1명 간호조무사 자격으로 외래근무하고 조리사 가산 청구, 적시 급식 15시간 이상	➀ 처분 사유
이학요법료	○ 비상근(아르바이트) 물리치료사 시행	➁ 처분 사유
이학요법료	○ 실시하지 않은 항목 정구	➂ 처분 사유
조제·복약지도료	○ 약사 부재 기간 조제료 청구	➃ 처분 사유
기타(외박입원료·C-Arm이용료)	○ 24시간 이상 외박 시 입원료 100% 청구	➄ 처분 사유
기타(외박입원료·C-Arm이용료)	○ C-Arm 인정기준 미달 청구	➅ 처분 사유
검사료	○ 실시하지 않은 항목 청구	➆ 서분 사유

다. 피고는 2015. 12. 10. 원고에 대하여, 산업재해보상보험법 제43조 제5항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2] 등에 따라 '월 평균 부당금액 313,715원, 부당 비율 6.4%'로 산정한 다음, '진료 제한 3개월(2016. 1. 11부터 2016. 4. 10가지)' 조치를 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4호증의 2, 6호증, 을 1호증, 2호증의 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 원고는 당일에 피고로부터 이 사건 조사가 있을 것이라는 내용의 공문을 받았는데, 이는 산업재해보상보험법 제118조, 같은 법 시행규칙 제30조 등에 위배된다. 피고는 이 사건 조사 과정에서 환자의 동의와 원고의 허락 없이 진료기록부 및 관련 서류 등을 열람하고 이를 반출하였는데, 이는 의료법 제21조 제2항, 영장주의 원칙 등에 위배된다. 이 사건 조사 직후 작성된 확인서에 있는 원고의 서명날인은 원고의 동의 없이 이 사건 병원의 원무과장에 의해 이루어진 것으로서 그 확인서는 법적 효력이 없는 위조 문서이다. 따라서 그 확인서 등에 근거하여 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 3. 판단 다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 적법하다고 판단한다. 가. 관련 법령 별지 기재와 같다. 나. 인정 사실 1) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 2명의 영양사를 두고 있었는데, 그 중 1명(소외1, 소외2, 소외3 순으로 근무하였다)은 건강관리과에서 건강검진 관련 업무를 주로 담당하였다. 원고는 해당 기간 동안 소외1 등을 이 사건 병원의 영양사 전담 인력으로 산정하여 피고에게 진료비(입원환자 식대)를 청구하였다. 2) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 2명의 조리사를 두고 있었는데, 그 중 1명(소외4, 소외5, 소외6, 소외7)은 간호사 또는 간호조무사로서 진료 및 간호 보조 업무를 주로 담당하였다. 원고는 해당 기간 동안 ○○○ 등을 이 사건 병원의 조리사 전담 인력으로 산정하여 피고에게 진료비(입원환자 식대)를 청구하였다. 3) 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 상근 물리치료사인 소외8이 휴가를 가면 그 기간 동안 대체 인력(시간제 근무)을 사용하였는데, 원고는 대체 인력이 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명을 초과하여 물리치료를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비(이학요법료)를 청구하였다. 4) 원고는 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 물리치료(단순운동치료, 레이저치료 등) 또는 총지질검사를 받지 않은 환자들에 대하여 그와 같은 치료 또는 검사를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비(이학요법료, 검사료)를 청구하였다. 4) 이 사건 병원에서 약사가 공석(2010. 2.부터 2010. 7. 11.까지) 또는 휴가(2013. 1.부터 2013. 2. 26.까지)를 이유로 근무하지 않은 기간 동안 입원환자, 퇴원환자, 외래 환자에 대하여 원고의 지시감독 아래 간호과장이 직접 약을 조제해 주었고, 원고는 피고에게 그에 대한 진료비(투약 및 조제료)를 청구하였다, 5) 원고는 2010. 6. 3부터 2013, 6. 5.까지 일부 입원환자들이 24시간을 초과하여 외박한 경우에도 입원료 점수를 100%로 산정하여 피고에게 진료비(입원료)를 청구하였다. 6) 원고는 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 Closed Pinning, 사지 체내고정용금속제기술을 시술하면서 C-Arm형 영상증폭장치 이용료를 별도로 산정하여 피고에게 진료비(영상진단 및 방사선치료료)를 청구하였다. 7) 원고는 위와 같이 진료비를 청구하여 피고로부터 진료비 합계 11,293,740원을 지급받았다. 8) 피고는 이 사건 조사를 실시하기 전인 2013. 5. 31. 원고에게 조사 일정, 대상, 요청자료 목록 등을 기재한 문서를 발송하였고, 피고 직원들은 2013. 6. 3. 이 사건 병원을 방문하여 원고에게 그와 같은 내용을 설명하면서 이에 협조해 줄 것을 요청하였다. 9) 피고 직원들은 2013. 6. 5. "본인은 2010 6. 3.부터 2013. 6. 2.까지 산재보험 요양환자에게 요양을 실시하고 그 비용을 청구하여 지급받음에 있어 아래와 같은 내용의 부당 처리 내역이 있음을 확인한다"는 내용의 확인서[갑 4호증의 1(을 2호증의 1과 동일), 이하 '이 사건 확인서'라고 한다]를 작성한 다음 원고에게 이를 교부하고 그 내용을 실명하였고, 원고는 소외9(이 사건 병원의 원무과장)으로 하여금 그 확인서에 원고의 서명날인을 대신하게 하였다 10) 피고 직원들은 2013. 6. 5. 추가적인 조사를 위해 소외9의 확인을 받고 이 사건 병원의 물리치료대장 7권을 외부로 반출하여 그 조사를 마친 다음 이를 다시 반환하였다. [인정 근거] 다룸 없는 사실, 갑 1~3, 4호증의 1, 을 2호증의 1, 4~18호증의 각 기재』 변론 전체의 취지[원고는 이 사건 확인서가 법적 효력이 없는 위조 문서라는 취지로 주장하나, 그 확인서는 피고 직원들이 작성한 보고서로서의 성격도 가지고 있으므로 원고의 서명날인 유무에 따라 그 법적 효력의 유무 또한 전적으로 결정되는 것은 아닐 뿐더러(따라서 원고가 서명날인을 거부한 경우에도 증거로 사용될 수 있다), 오히려 을 18호증의 기재 등에 의하면 원고의 의사에 따라 그 확인서에 서명·날인이 이루어진 사실을 알 수 있으므로, 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 다. 이 사건 조사가 위법한지 여부 1) 산업재해보상보험법 제118조는 "피고가 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구하거나 소속 직원으로 하여금 그 관계인에 대한 질문 또는 관계 서류나 물건 등을 조사하게 할 수 있다고 규정하고 있다. 같은 법 시행령 제116조, 시행규칙 제30조는 "법 제118조에 따른 보고 또는 관계 서류 등의 제출 요구는 문서로 하여야 하고, 피고가 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문 서류나 물건의 조사를 하려면 조사의 일시, 내용 및 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다"고 규정하고 있다. 피고가 이 사건 조사를 실시하기 전인 2013. 5. 31. 원고에게 조사 일정, 대상, 요청자료 목록 등을 기재한 문서를 발송하였고, 피고 직원들이 2013. 6. 3. 이 사건 병원을 방문하여 원고에게 재차 그와 같은 내용을 설명하면서 이에 협조해 줄 것을 요청 하였음은 앞서 본 바와 같다. 그러므로 이 사건 조사는 산업재해보상보험법령에 따라 적법하게 이루어진 것으로서 그 절차에 하자가 있다고 할 수 없다. 2) 한편 의료법 제21조 제1항은 "의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다"고 규정하고 있으나, 제2항 제8호는 "제1항에도 불구하고 의료인이나 의료기관 종사자는 산업재해보상보험법 제118조에 따라 근로복지공단이 보험 급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 서류 등 제출을 요구하거나 조사하는 경우 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다"고 규정하고 있다, 그러므로 산업재해보상보험법 제118조에 따라 이루어진 이 사건 조사가 의료법 제21조에 위배된다고 볼 수도 없다(또한 이 사건 조사를 영장주의가 적용되는 강제처분으로서 체포·구속·압수 또는 수색에 준한다고 볼 수도 없으므로, 영장주의 원칙에 위배되지 않는다). 라. 이 사건 처분의 사유가 인정되는지 여부 1) ⓵ 처분 사유에 관하여 산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항, 국민건강보험법 제41조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항, 제8조 제2항에 따라, 보건복지부장관이 정하여 고시한「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수」(이하 '상대가치점수 고시'라고 한다), 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 '세부사항 고시'라고 한다)에 의하면, 영양사 가산 및 조리사 가산은 당해 요양기관이 병원급 이상일 경우 소속된 상근 영양사나 조리사가 2명 이상인 경우에 산정하고, 영양사 및 조리사가 환자식 제공 업무를 주로 담당하는 인력이어야 한다. 앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 병원은 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 영양사 및 조리사를 각 2명씩 두고 있었는데, 그 중 각 1명은 영양사 및 조리사의 업무를 전담하지 않은 점을 알 수 있다. 그럼에도 원고는 이들도 영양사 및 조리사 전담 인력으로 산청하여 피고에게 진료비를 청구하였는데, 이는 상대가치점수 고시와 세부 사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 2) ⓶ 처분 사유에 관하여 상대가치점수 고시와 세부사항 고시에 의하면, 이학요법료는 요양기관에 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하고, 상근 물리치료사 1인 이상이 근무하는 요양기관에서 시간제, 격일제 근무자를 사용한 경우 0.5인으로 보아 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정한다. 앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 병원은 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 상근 물리치료사 1명을 두고 있었고, 상근 물리치료사의 휴가 기간 동안 시간제 근무자를 사용하여 환자들에 대한 물리치료를 시행하였는데, 그럼에도 원고는 휴가 기간 동안 시간제 근무자가 월 평균(또는 주 평균) 1일 15명을 초과하여 물리치료를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비를 청구한 점을 알 수 있다. 이는 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 3) ⓷, ⓻ 처분 사유에 관하여 산업재해보상보험법 제40조, 제45조 등에 의하면, 산재보험 의료기관은 실제로 요양을 실시하고 그에 드는 비용을 진료비로서 피고에 청구하여야 한다. 원고는 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 물리치료(단순운동치료, 레이저치료 등) 또는 총지질검사를 받지 않은 환자들에 대하여 그와 같은 치료 또는 검사를 한 것으로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 산업재해보상보험 법령을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 4) ⓸ 처분 사유에 관하여 의료법 제36조 제5호, 그 시행규칙 제2항 제1호 [별표 5의2], 약사법 제23조, 상대가치점수 고시와 세부사항 고시 등에 의하면, 병원급 의료기관에는 병상 수에 따른 방고용 약사 또는 한약사를 두어야 하고, 의약품 조제는 원칙적으로 약사가 하되 예외적인 경우(입원환자 등)에는 의사가 직접 조제를 하여야 하며, 그 조제료는 관련 규정에 따라 이루어진 경우에 산정한다. 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고는 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 이 사건 병원에 약사가 근무하지 않은 기간(공석 또는 휴가 등) 동안에 간호과장으로 하여금 직접 조제행위를 하도록 하였고, 그럼에도 원고는 관련 규정에 따라 약사를 두고 환자들에 대한 조제가 적법하게 이루어진 것으로 하여 피고에게 진료비를 청구하였음을 알 수 있다. 이는 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 5) ⓹ 처분 사유에 관하여 세부사항 고시에 의하면, 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박했을 경우 입원료를 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 입원 환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정한다. 원고가 2010. 6. 3.부터 2013. 6. 5.까지 일부 입원환자들이 24시간을 초과하여 외박한 경우에도 입원료 점수를 100%로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 세부사항 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 6) ⓺ 처분 사유에 관하여 상대가치점수 고시에 의하면, C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 C-Arm형 영상증폭장치를 이용하여 '도수 또는 관혈적정복술' 등을 실시한 경우에 산정한다. 원고가 2010. 6. 3부터 2013. 6. 5.까지 Closed Pinning, 사지 체내고정용금속 제거술을 시술한 경우에도 C-Arm형 영상증폭장치 이용료를 별도로 산정하여 피고에게 진료비를 청구하였음은 앞서 본 바와 같다. 이는 상대가치점수 고시를 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당한다고 본다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 █ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ⑤ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조지를 할 수 있다. 1. 제40조 제5항 및 제91조의9 제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따 른 진료비를 부당하게 청구한 경우 제45조(진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조 제2항 또는 제91조의9 제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여아 한다. 제117조(사업장 등에 대한 조사) ② 제1항의 경우에 공단 직원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) ① 공단은 보험급여에 관하여 필요하다고 인정하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함한다, 이하 이 조에서 같다)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구하거나 소속 직원으로 하여금 그 관계인에계 질문을 하게 하거나 관계 서류나 물건을 조사하게 할 수 있다. ② 제1항의 조사에 관하여는 제117조 제2항을 준용한다. █ 산업재해보상보험법 시행령 제116조(보고·제출요구) 법 제114조 및 법 제118조에 따른 보고 또는 관계 서류 등의 제출 요구는 문서로 하여야 한다. █ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조 제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」제41조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조 제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조 제2항 및 같은 법 시행규식 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급 여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 제30조(진료비의 현지조사) ① 공단은 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문, 서류나 물건의 조사(이하 "현지조사"라 한다)를 하려면 현지조사의 일시, 조사 내용 및 조사 방법 등을 미리 해당 산재보험 의료기간에 알려야 한다. █ 의료법 제21조(기록 열람 등) ① 의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하계 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. ② 제1항에도 불구하고 의료인이나 의료기관 종사자는 다음 각 호의 이느 하나에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다 다만, 의사치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 그러하지 아니하다. 8. 「산업재해보상보험법」 제118조에 따라 근로복지공단이 보험급여를 받는 근로자를 진료한 산재보험 의료기관(의사를 포함한다)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 서류 등 제출을 요구하거나 조사하는 경우 제36조(준수사항) 제33조 제2항 및 제8항에 따라 의료기관올 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다, 5. 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원 기준에 관한 사항 █ 의료법 시행규칙 제38조(의료인 등의 정원) ② 의료기관은 제1항의 의료인 외에 다음의 기준에 따라 필요한 인원을 두어야 한다. 1. 병원급 의료기관에는 별표 5의2에 따른 약사 또는 한약사(법률 제8355호 약사법 전부개정법률 부칙 제9조에 따라 한약을 조제할 수 있는 약사를 포함한다. 이하 같다)를 두어야 한다. [별표 5의2] 의료기관에 두는 약사 및 한약사의 정원(제38조 관련)

의료기관 종류		약사 정원
종합병원	500병상 이상	연평균 1일 입원환자를 50명으로 나는 수와 외래환자 원내조제 처방전을 75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사
	300병상 이상 500병상 미만	연평균 1일 입원환자를 80명으로 나는 수와 외래환자 원내조제 처방전올 75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사
	300병상 미만	1인 이상의 약사

▅ 약사법 제23조(의약품 조제) ① 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. ④ 제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다. 4. 입원환자, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 에 따른 제1군감염병환자 및 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다) ▅ 건강보험 행원 급여비급여 목록표 및 상대가치점수 제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제2장 검사료 제1절 검세 검사료

분류	점 수
[지질, 영양 관련 검사] 지질 Lipid 가. 총지질 Total Lipid

제3장 영상진단 및 방사선치료료 제1절 방사선단순영상진단료

분류	점수
C-Arm형 영상증폭장치 이용료 주: C-Armg 영상증폭장치(Television Image Intensifier System)를 이용하여 도수 또는 관멸적정복술 등을 실시한 경우에 산정한다.

제4장 투약 및 조제료 (2) 라-1 퇴원환자 조제료는 약사법 제23조 제4항에 따라 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 당해 의료기관의 조제실에서 조제투약한 경우 에 산정한다. (3) 라-1-1 외래환자 조제·복약지도료는 약사법 제23조 제4항에 따라 의약분업 예외환자(예외 의약품을 조제한 경우 포함)에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 처방하고 당해 의료기관의 약사가 조제실에서 조제투약한 경우에 산정한다.

분류	점수
[조제료] 퇴원환자 조제료 외래환자 조제·복약지도료 입원환자 조제·복약지도료[1일당]

제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료

분류

점수

주 1. 해당 항목의 물리지료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리지료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기특한 경우에 산정한다.
단순운동치료[1일당]
주: 1. 근육기능장애와 관절기능장애에 대해 각종 운동, 자세교정운동 등을 포함하여 10분 이상 실시한 경우에 산정한다.

제2절 단수재활지료료

분류	점수
주: 1. 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. 재활저출력레이저치료 [1일당]

제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료

분류번호	분류	점수
자-60 자-60-2	사지골절정복술[복잡골절 포함] 가. 관혈적 나. Closed Pinning을 하는 경우 사지 체내고정용금속제거술

제17장 입원환자 식대 [산정지침] (1) 입원환자 식대는 요양기관에 입원한 환자에게 의사 처방에 의하여 식사를 제공한 경우에 산정한다.

분류

금액

나. 식사가산
주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다.
2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다.
(1) 영양사
(가) 일반식
주: 의원은 1명, 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다.
(2) 조리사
(가) 일반식
주: 의원은 1명, 병원급 이상은 2명 이상인 경우에 산정한다.

▅ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 제1장 기본진료료

항목	제목	세부인정사항
가2 입원료	입원환자 외박 시 병원관리료 산정방법	입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박 시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자·정신질환자·만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상해에서 입원료 소정 점수의 35%를 산정함. (고시 제2003-65호, 2003. 12. 1. 시행)

제7장 이학요법료

항목	제목	세부인정사항
일반사항	물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원	해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기 관(보건기관 포함)에서 재활 맞 물리치료를 실시한 경우에 상 근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리지료 실시 총 청구 건수를 의기함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30경까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함하 다만 상근 물리 치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자 (주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무하는 자)의 경우 0.5 인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함. ※ 월평균(주평균) 물리치료 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 물리치료청구건수(물리치료 실시 연인원) ÷ 1개월간(1주일간) 물리치료사 근무일수 (고시 제2010-31호, 2010. 6. 1. 시행)

제17장 입원환자 식대

항목	제목	세부인정사항
파51 입원환자 식대	입원환자식대 세부산정기준	2, 식사 가산 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정 기준은 다음과 같음. - 다음 - (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 함. (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함. 나. 조리사 가산의 기본조건인 적시급식이란 배식간격(전날 석식 제공 시간-익일 조식 제공 시간)이 '14시간 이내'인 경우를 말함 (고시 제2007-139호, 2008. 1. 1. 시행)