인천지방법원 2015.12.31 2015구단1080

【사건명】 요양연기불승인처분취소 【원 고】 원고 원고1 인천 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2016. 08. 23 【판결선고】 2016. 10. 11 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2014. 12. 16. 원고에 대하여 한 요양연기불승인처분(진료계획변경승인처분)을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○화물 소속 근로자로서 2014. 6. 17. 화물차에 합판 적재 후 화물칸에 천막을 씌우다가 아래로 추락하는 사고(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 "경막외출혈, 외상성 뇌출혈, 두개골 골7현, 요추의 염좌 및 긴장, 기질성 정신장애(이하, '이 사건 상병'이라 한다)"를 입고, 피고로부터 2014. 12. 24.까지 입원요양 승인을 받아 치료를 받았다. 나. 원고는 요양 중이던 2014. 12. 9. 피고에게 2014. 12. 25. ~ 2015. 3. 18.까지 입원 치료가 필요하다는 취지의 진료계획서를 제출하였다. 다. 피고는 2014. 12. 16. 원고에 대하여 현재 독립보행이 가능한 상태로서 통원요양이 타당하다는 이유로 2014. 12. 25. ~ 2015. 3. 18.까지 통원요양으로 변경 승인하는 내용의 진료계획변경승인처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고가 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 제기하였으나 모두 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증。제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병으로 인한 팔다리 마비와 떨림, 발작 증세 등으로 마약성분의 진통제를 병행하는 등 외출이 힘든 상태여서 입원요양이 필요하다는 주치의의 소견에 따라 2015. 4. 30.까지 입원치료를 받았는바, 미진한 피고 측 자문의사회의 의견에 따라 2014. 12. 25. ~ 2015. 3. 18.까지 통원요양으로 변경 승인된 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 의학적 견해 (1) 원고 측 주치의 소견 ○ 2014. 12. 9.자 ○○○○○병원, 진료계획서 - 외상성 뇌출혈에 의한 사지마비 및 다발부위 통증 있는 분으로 본원 입원하여 운동치료, 작업치료 등 재활치료 중에 있음 ○ 2014. 12. 17.자 ○○○○○병원 - 외상성 뇌손상으로 본원 입원 중인 분으로 팔다리 및 허리부위, 머리부위 저린감 및 통증 지속적으로 호소 중임 - placebo injection에 효과 있었으나 최근 효과 없어 NSAIDs injection 중임 - 밤 동안 심해지는 양상 보이고, 비특이적인 통증 다양하게 호소하는 양상 보임, 불안증세 보이는 상황으로 ○병원 정신건강의학과에서 약물 조절 중임 ○ 2014. 12. 19.자 ○○○○병원 - 상기 환자는 상하지 저린감이 있고, 저림감은 날씨의 변화에 민감하며, 특히 추울 때는 저림감으로 인해 강직 현상이나 떨림 현상이 올 수 있으므로 간간히 이에 대한 적절한 치료와 안정가료가 요할 수 있다고 판단됨 (2) 피고 측 자문의사회의 소견 ○ 현재 독립보행 가능하며, 신청기간 동안 통원 타당함 (3) 이 법원의 진료기록감정측탁결과(○○○대학교 ○○○○병원장) ○ 진료기록상 2014. 10. 27.과 11. 25.에 시행한 신경근골격계 평가와 2014. 12. 9. 시행, 작성한 진료계획서 및 일상생활동장 평가(MBI)를 기준으로 할 때, 관절가동에는 별무리가 없고, 근력이 F(fair) 이상, MBI는 79점(세수하기, 식사하기, 화장실 사용하기, 일어나 앉기, 이동하기 등에서 부분적 도움이 필요한 상태)으로 평가되어 독립보행 및 일상생활이 가능하다고 사료되어 통원, 재활치료가 가능하였을 것으로 판단됨 ○ 또한 환자의 자택인 ○○동 ○○○○○(엘리베이터는 없으나 2층 거주)에서 ○○○병원까지 30분 성도의 소요시간으로 한 번의 버스승차(534번 기준, 10개 정류장)와 약 10분여의 도보로 이동이 가능한바, 통원이 가능하다고 판단됨 ○ 입원기간 동안 평균 2~3일에 한번 정도의 통증 완화 주사가 필요하기는 하였으나, 주로 밤에 심해지는 양상을 보였으며, 낮 시간 동안에는 2014. 12. 24.부터 통원, 재활치료가 가능하였을 것으로 판단됨 [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 이 사건의 쟁점은 이 사건 상병에 대하여 2014. 12. 25. ~ 2015. 3. 18.까지 입원치료가 반드시 필요하였는지 여부라 할 것인데, 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고 측 주치의 소견에 의하더라도, 원고가 위 기간 동안 입원치료가 꼭 필요한 사정에 관하여 아무런 근거를 밝히지 않고 있는 점, ② 피고 측 자문의 및 이 법원의 진료기록감정의는 모두 이 사건 상병에 대하여 2014. 12. 25. 이후에는 독립보행이 가능하여 통원치료가 타당하다는 의학적 견해를 제시하고 있는 점 등 제한 사정에 비추어 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 이 사건 상병에 대하여 2014. 12.. 25. 이후 입원치료 필요성을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서, 이와 같은 취지에서 현 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1 【별지】【관계 법령】 [산업재해보상보험법] 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거니 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 점하는 필요한 조치(이하 "진료계획변경조치 등"이라 한다)를 할 수 있다. [산업재해보상보험법 시행령] 제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조,제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 고로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. ② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 2. 입원통원 등 치료방법의 변경 3. 법 제48조제1항에 따른 전원(轉院) 4. 그 밖의 진료계획 변경 ③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치로 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다. 끝.

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2015구단1080 (2015구단1080_인천지방법원)

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