부산고등법원 2013.12.31 2013누20493

【사건명】 부당이득금징수처분취소 【원 고】 원고, 항소인 : 원고1 부산 수영구 남천1동 이하생략 송달장소 부산 서구 동대신동 이하생략 【피 고】 피고, 피항소인 근로복지공단 【전심판결】 1심 2013구합1752 부산지방법원 【변론종결】 2014. 04. 30 【판결선고】 2014. 05. 28 【주문】 1. 제1심판결 중 아래에서 취소하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2011. 11. 29. 원고에 대하여 한 요양비에 관한 부당이득금 681,980원의 징수결정 처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다 3. 소송총비용 중 90%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고가 2011. 11. 29. 원고에 대하여 한 휴업급여에 관한 부당 이득금 7,217,100원 및 요양비에 관한 부당이득금 681,980원의 각 징수결정 처분을 모두 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 2009. 10. 7.부터 사단법인 ○○○○번영회(이하 '○○○○번영회'라고 한다)에서 근무하여 왔는데, 2010. 6. 15.경 동료 근로자 소외1과 ○○○○번영회 2층 통신실에 있는 냉장고 사용문제로 다투다가 좌측 수부 제3수지 신전건 파열상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다. 나. 그런데 원고는 피고에게 사무실 책상을 옮기던 중 왼손 중지를 모서리에 부딪쳐 이 사건 상병을 입었다고 주장하면서 보험급여를 신청하였다. 이에 피고는 이 사건 상병을 업무상 재해로 인정하여 요양승인을 한 후 원고에게 2010. 7. 13.부터 2011. 2. 28.까지의 휴업급여 10,419,690원, 장해일시금 9,923,450원, 2010. 6. 16.부터 2011. 2. 28.까지의 요양비 3,133,670원을 지급하였다. 다. 한편 ○○○○번영회 회장 소외2은 2010. 11. 2. 원고가 ○○○○번영회의 직인을 도용하여 요양급여신청서를 작성·제출하였다며 진정하였다. 피고는 위 진정을 조사한 후 2011. 12. 29 원고에 대하여 ① 원고가 2010. 7.부터 2010. 9.까지 사업장에 취업하여 임금을 지급받았음에도 2010. 7. 13.부터 2010. 9. 30까지의 휴업급여 3,608,550원을 부당하게 지급받았고, ② 2010. 8. 말경 소외1으로부터 2010. 6. 16.부터 2010. 7. 26.까지 ○○정형외과 및 ○○병원에서 발생한 치료비 등으로 605,930원을 지급받았음에도 요양비 340,990원을 중복하여 지급받았다는 이유로, 위와 같이 지급한 보험급여액의 2배에 해당하는 7,899,080원(3,608,550×2+340,990원×2)을 부당이득금으로 징수하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 이 사건 처분의 취소를 구하는 재심사청구를 하였으나 2013. 1. 25. 그 청구가 기각되었다. [인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는, 피고가 사업주와 가해자의 일방적인 주장에만 의존하여 원고에게 충분한 소명 기회를 주지 아니한 채 사실관계를 오인하여 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 위법·부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 나. 관계법령 ■ 산업재해보상보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등) ① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요양급여, 제4호의 간병급여. 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다. 1. 요양급여 2. 휴업급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 자(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다. 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조 제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다. 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 다. 판단 1) 부당이득 징수에 관한 법리 산업재해보상보험법 제84조 제1항 본문은 "공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다"라고 규정하면서 그 제1호에서 "거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우라고 규정하고 있는바, 위 제1항 본문 및 제1호의 표현과 제1호 위반의 경우에 급여액의 2배에 해당하는 징벌적인 금액을 징수하는 점에 비추어 보면, 위 제1호는 보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우를 의미한다(대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 등 참조). 또한 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 근로복지공단에 있다(대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결 등 참조). 2) 휴업급여 부분에 관하여 가) 을 제1, 6호증, 갑 제1호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. ① 원고는 이 사건 상병으로 입원한 기간인 2010. 6. 16.부터 2010. 6. 22.까지를 제외하고는 2010년 7월부터 2010년 9월까지 ○○○○번영회에 정상적으로 출근하여 근무하고서 2010년 7월분 임금 1,657,700원, 2010년 8월분 임금 1,657,700원, 2010년 9월분 임금 1,827,700원 및 추석상여 850,000원을 지급받았다. ② 그럼에도 원고는 피고에게, 2010. 8. 10. '2010. 6. 16.부터 2010. 7. 31.까지', 2010. 9. 14. '2010. 8. 1.부터 2010. 8. 31.까지', 2010. 10. 8. '2010. 9. l.부터 2010. 9. 30.까지'의 각 휴업급여를 청구하여, 피고로부터 2010. 7. 13.부터 2010. 9. 30.까지의 기간에 해당하는 휴업급여 3,608,550원을 지급받았다. ③ 원고는 위 각 휴업급여 청구서의 근로자 확인란 '휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 있습니까?'라는 질문에 대하여 모두 '아니오'라고 체크하였다 나) 위 인정사실에 의하면, 원고는 2010. 7. 13.부터 2010. 9. 30.까지 ○○○○번영회에 계속 취업하여 임금을 지급받았음에도 취업하지 않은 것처럼 피고를 속여 위 기간 동안의 휴업급여 3,608,550원을 부당하게 지급받았고, 이는 거짓이나 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받은 경우에 해당하므로 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 반환할 의무가 있다. 따라서 이 사건 처분 중 휴업급여에 관한 부당이득금 7,217,100원 부분은 적법하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 요양비 부분에 관하여 가) 을 제1, 3, 4호증 을 제7호증의 1, 2, 을 제8호증, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. ① 원고는 2010. 6. 16.부터 2010. 7. 26.까지 ○○정형외과 및 ○○병원에서 이 사건 상병의 치료를 받고 그 치료비로 502,427원을 지불한 다음, 2010. 8. 5.과 같은 달 12일 피고에게 그 치료비 상당의 요양비를 청구하였다. ② 이에 피고는 2010. 8. 6.과 같은 달 13일 원고에게 위 청구금액 중 비급여 금액 161,438원을 공제한 340,990원(502,427원 - 161,438원, 10원 미만 올림)을 요양비로 지급하였다. ③ 원고는 위 요양비를 지급받은 후인 2010. 8. 17. 위 소외2의 중재로 소외1과 사이에 치료비 지급에 관하여 합의를 하고서 2010. 8. 31. 소외1으로부터 치료비 명목으로 605,930원을 지급받았다 나) 위 인정사실과 같이 원고가 피고로부터 요양비를 지급받은 이후에 소외1과 합의한 후 치료비 명목의 돈을 지급받은 점에 비추어 보면, 원고가 요양비를 지급받을 당시 거짓이나 부정한 방법임을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 보험급여를 받았다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 요양비에 관한 부당이득금 681,980원 부분은 위법하므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 이 사건 처분 중 요양비에 관한 부당이득금 부분에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 피고의 위 부당이득금 징수결정 처분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각한다 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【참조조문】 산업재해보상보험법 제36조 산업재해보상보험법 제91조의3 산업재해보상보험법 제91조의4 산업재해보상보험법 제40조 산업재해보상보험법 제52조 산업재해보상보험법 제53조 산업재해보상보험법 제54조 산업재해보상보험법 제55조 산업재해보상보험법 제56조 산업재해보상보험법 제57조 산업재해보상보험법 제60조 산업재해보상보험법 제61조 산업재해보상보험법 제62조 산업재해보상보험법 제66조 산업재해보상보험법 제67조 산업재해보상보험법 제68조 산업재해보상보험법 제69조 산업재해보상보험법 제71조 산업재해보상보험법 제72조 산업재해보상보험법 제84조 【참조판례】 대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결 대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2013누20493 (2013누20493_부산고등법원)

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산업재해보상보험법 제36조 제40조 제43조 제52조 제53조 제54조 제55조 제56조 제57조 제60조 제61조 제62조 제66조 제67조 제68조 제69조 제71조 제72조 제84조

[ 참조판례 ]

대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결
대법원 2008. 2. 14. 선고 2006두9696 판결

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