춘천지방법원 2012.12.31 2012구합292

【사건명】 부당이득금징수결정취소등 【원 고】 원고 원고1 (생략) 강원 정선군 고한읍 고한리 이하생략 소송대리인 법무법인 법무법인A 담당변호사 변호사1 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2012. 12. 14 【판결선고】 2013. 01. 18 【주문】 1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 1. 3. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수결정처분을 취소한다. 피고가 2012. 1. 27. 원고에 대하여 한 산재보험 의료기관 진료제한 12개월의 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 피고는 강원 이하생략 소재 ○○○○병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 개설자인 원고에 대하여, 2012. 1. 3. '진료비부당청구금액 1,418,818,470원{부정 청구액 121,225,880원(이하 '이 사건 부정청구액'이라 한다), 부당청구액 1,176,366,710원 (이하 '이 사건 부당청구액'이라 한다)}을 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 제84조에 의거하여 부당이득금으로 징수결정한다는 처분을(이 중 이 사건 부당청구액 징수 처분을 이하 '이 사건 제1처분'이라 한다), 2012. 1. 27. '위 기재와 같은 진료 비부당청구금액 1,418,818,470원(부정청구액 121,225,880원, 부당청구액 1,176,366,710 원)이 확인됨, 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 관련 [별표2] 2) 현지조사결과 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우, 월평균 부정금액 1,500,000원 이상, 부정비율 6퍼센트 이상 8퍼센트 미만에 해당한다는 이유로 진료제한 12개월의 처분을(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고, 이 사건 제1처분과 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다) 각 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 제1처분에 관한 주장 가) 피고는 원고에 대하여 이 사건 제1처분에 관하여 그 구체적인 이유 및 근거를 제시하지 않았다. 나) 원고는 2004년경 이 사건 병원을 의료법인으로 하고자 소외1, 소외2로부터 투자를 받으려 하였다가 여러 사정으로 이 사건 병원의 법인화가 무산되고 2010. 3.경 투자금을 반환한 것일 뿐 소외1, 소외2에게 이 사건 병원의 운영권을 인계한 사실이 없고, 설령 원고가 비의료인인 소외1, 소외2에게 고용되어 급여를 받는 조건으로 진료행위를 하였다 하더라도 이 사건 부당청구액은 원고가 직접 진료한 비용을 청구한 것이고, 그로 인하여 피고도 수급자에게 지급할 의료비 부담이 소멸하였으므로 이를 원고로부터 부당이득으로 징수할 것은 아니다. 2) 이 사건 제2처분에 관한 주장 이 사건 병원의 경우 지역 사정상 영상진단의학과 전문의를 상근으로 고용하기 어렵고, 입원환자들의 무단 외출, 외박을 완벽하게 통제하기 어려운 사정이 있으므로 원고의 진료비 부당 부정청구행위는 그 경위에 참작할 만한 사정이 있는 점, 원고는 법 제84조에 의하여 진료비 부정청구액의 2배에 해당하는 금액을 징수 당하게 되는 점, 병원의 진료제한조치로 인하여 병원직원들이 생계에 어려움을 겪고 있고 환자들도 큰 불편을 겪고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 제2처분은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈남용한 위법이 있다. 나. 관계 법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 제1처분의 적법 여부 가) 첫 번째 주장에 관한 판단 살피건대, 행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에 게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있는바, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제 하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있는 것이므로, 처분서에 기재된 내용과 관계법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로된다고 할 수는 없다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20348 판결 참조). 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 제1처분의 처분서에는 피고가 원고에 대하여 진료비 부당청구금액 1,418,818,470원(부정청구액 121,225,880원, 부당청구액 1,176,366,710원)을 법 제84조에 의거 부당이득금으로 징수결정 한다고만 되어 있을 뿐 그 사유에 관하여는 구체적인 사실의 기재가 없음은 앞서 본 바와 같으나, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 피고는 2011. 12. 6. ~ 2011. 12. 위의 기간 동안 이 사건 병원에 대 하여 현지점검을 실시한 사실,② 위 현지점검에서 원고가 2004. 9. 1.경 소외1와 소외2에게 이 사건 병원의 운영에 대한 모든 권한을 인계하고 위 소외1, 소외2에게 고용되어 급여를 받는 조건으로 진료행위를 하여 온 것이 의심되자 피고는 사실관계를 확인하기 위하여 2011. 12. 의, 2011. 12. 14. 2회에 걸쳐 원고를 상대로 문답조사를 실시하여 2004. 9. 1. 소외1, 소외2에게 의료법인설립 조건으로 이 사건 병원의 경영권을 양도하였다가 2010. 3.경 원고가 다시 위 경영권과 병원 부동산의 소유 명의를 회복하였다는 내용이 포함된 원고의 진술을 청취한 사실, ③ 또한 위 현지점검에서 영상 진단의학과 전문의 소외3, 소외4은 이 사건 병원에 상근으로 근무하여야 함에도 주 2~3회 정도만 출근하여 근무함으로써 비상근으로 근무한 사실이 확인된 사실, ④ 피고는 2011. 12. 9. 위와 같이 현지조사 결과 확인된 부정청구액에 관하여 위와 같은 위반 사유를 구체적으로 설시하여 원고의 확인을 받은 사실이 인정되는바, 그렇다면 이 사건 처분 당시 원고로서는 이 사건 부당청구액이 어떠한 사실관계에 기하여 징수결정 되었는지 충분히 알 수 있어서 이에 관하여 불복하는데 별다른 지장이 없었던 것으로 보이므로, 이 사건 제1처분에 처분의 근거와 이유 제시가 불충분하여 행정절차법 제23조 제1항의 규정을 위반한 절차상 위법이 있다고 할 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 나) 두 번째 주장에 관한 판단 살피건대, 법 제84조 제3항 제1호에서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경위란 산재보험 의료기관이 진료비 등을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 진료비 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 이 사건에서 보건대, 을 제3 내지 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종 합하면, 원고가 2004. 9. 1.부터 2010. 2. 28.까지 소외1와 소외2에게 이 사건 병원의 운영에 대한 모든 권한을 인계하고 위 소외1, 소외2에게 고용되어 급여를 받는 조건으로 진료행위를 하여 온 사실이 인정된다. 그런데 의료법은 의료기관 개설자의 자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한 하면서(제33조), 위와 같이 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 경우에는 1년의 범위 내에서 면허자격을 정지시키는 행정처분 외에 3,000,000원 이하의 벌금에 처하는 형사처벌 조항까지 두고 있는 점(제66조 제1항 제2호, 제90조), 의료기관을 개설할 수 있는 자의 자격을 일정한 범위에서 제한하고 있는 의료법 규정의 취지는 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한하여 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호 증진하려는 데에 있는 점 등에 비추어 보면, 의사가 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 진료행위를 한 경우에는 피고에 대하여 진료비 등을 청구할 수 없다고 봄이 상당하다. 그렇다면 원고가 의료기 관 개설자가 될 수 없는 소외1, 소외2에게 고용되어 진료행위를 한 후 피고에게 진료비 등을 청구하여 지급받은 행위는 법 제84조 제3항 제1호에서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경위에 해당한다 할 것이므로, 원고가 2004. 9. 1.부터 2010. 2. 28.까지 피고로부터 지급받은 진료비 등은 법률상 원인 없는 이득으로서 이를 반환하여야 할 것이어서, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 2) 이 사건 제2처분의 적법 여부 살피건대, 위 관계법령 및 갑 제2호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 처분 이전에도 2011. 12. 30. 개선 명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반 행위를 3회 이상 하여 3개월(2012. 1. 31. ~ 2012. 4. 29.)의 진료제한처분을 받은 전력이 있는 점, ② 피고는 2010. 3. 1.부터 2011. 12. 5.까지 기간 동안의 이 사건 부정청구액 121,225,880 원, 월평균 부정금액 5,772,660원, 부정비율 6.99%로 산정하고 법 시행규칙 제25조 및 [별표 2]의 기준에 의하여 이 사건 부정청구액에 관한 진료제한처분의 기간을 12개월로 정한 후 위 ①항 기재 3개월의 진료제한처분의 기간과 합산하되, 진료제한처분은 그 기간이 12개월을 초과할 수 없다는 제한에 따라 결국 원고에 대하여 12개월의 진료제한처분을 하게 된 것인바, 이 사건 제2처분은 관계법령에 정하여진 기준에 따라 적절히 이루어졌다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정들은 감안하더라도 이 사건 제2처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다고 보이지 아니하므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ▣ 산업재해보상보험법 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ③ 공단은 제1항 제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사 유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항 제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한 등의 조치가 필요한 경우 4. 「의료법」위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 제1항제3호에 따른 인력시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한 등의 조치를 위반하는 경우 제84조 (부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조 제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조 제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 춤액)을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조 제5항 및 제91조의9 제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 ▣ 산업재해보상보험법 시행규칙(2012. 4. 25. 고용노동부령 제52호로 개정되기 전의 것) 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제5항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. 하나의 위반행위가 둘 이상의 조치 기준에 해당하면 그 중 중한 조치 기준을 적용한다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다. 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상 있는 경우에는 각각의 위반행위에 해당하는 진료제한의 기간을 합산한다. 다만, 이 경우 진료제한의 기간을 합산한 기간이 12개월을 초과하면 12개월로 본다. 라. 진료제한 조치를 받은 산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 날부터 1년 이내에 다 시 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위를 하면 그 지정을 취소한다. 마. 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원이 제2호에 따른 위반행위별 조치 기준 중 지정취소 조치 기준에 해당하면 진료제한 12개월에 해당하는 조치를 한다. 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조 제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 2) 현지조사 결과 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부정금액 부정비율	2퍼센트 이상 ~ 4퍼센트 미만	4퍼센트 이상 ~ 6퍼센트 미만	6퍼센트 이상 ~ 8퍼센트 미만	8퍼선트 이상 ~ 10퍼센트 미만	40퍼센트 이상
10만원 이상 50만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월
50만원 이상 150만원 미만	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소
150만원 이상	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소	지정취소