청주지방법원 2012.12.31 2012구합2684

【사건명】 진료제한처분취소 【원 고】 원고 원고1 ○○시 이하생략 소송대리인 변호사 변호사1 외 1인 【피 고】 근로복지공단 【변론종결】 2014. 12. 18 【판결선고】 2015. 01. 29 【주문】 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】 피고가 2012. 11. 30. 원고에 대하여 한 진료제한 3개월 처분을 취소한다. 【이유】 1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○시 이하생략에서 '○○○○○요양병원'(이하 '이 사건 병원'이라 한다)을 운영하고 있다. 나. 피고는 2012. 11. 30. 원고에게, 원고가 2008. 6. 1.부터 2012. 1. 31.까지 산재보험 입원환자 식대 가산금을 허위로 청구하여 이 사건 병원의 월평균 부정금액 및 부정비율이 50만 원 및 2퍼센트를 초과하였다는 이유로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제43조 제3항 제2호에 따라 2013. 1. 1.부터 2013. 3. 31.까지 3개월의 진료제한처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 병원의 구내식당 운영과 관련하여 직접 영양사, 조리사, 조리원들에 대한 채용광고를 하고 근로계약을 체결하였으며, 이들에 대하여 지시ㆍ감독하는 등실질적으로 구내식당을 직영으로 운영하였는바, 원고가 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에게 이 사건 병원 구내식당의 운영을 위탁하였다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산재보험법 제43조 제3항 제2호는 '공단은 산재보험 의료기관이 진료비를 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 경우 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다'고 규정하고 있고, 동법 시행규칙 제25조 및 [별표 2]는 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 진료비의 액수와 비율에 따라 진료제한 등의 조치를 할 수 있는 기간을 세분화하여 규정하고 있다. 한편 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항에 의해 위임을 받은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조 제2항, 제8조 제2항에 의해 고시된 '건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-88호)'에 따르면, 식사가산 중 ① 영양사 가산금 및 조리사 가산금은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사 또는 조리사의 수에 따라 산정되고, ② 선택식단 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식 이상에 대하여 2가지 이상의 식단을 제공한 경우 산정되며, ③ 직영 가산금은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 있어 입원환자 식사에 필요한 인력이 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정된다. 따라사 영양사 가산금, 조리사 가산금, 선택식단 가산금에 대하여는 영양사, 조리사가 당해 요양기관 소속(이때의 '소속'이라 함은 형식적으로 근로계약이 체결되었음을 뜻하는 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 의해 고용되어 요양기관으로부터 지휘ㆍ감독을 받고 있었는지 여부 등에 따라 결정될 것이다)으로서 상근하였는지 여부 등에 관하여 보다 구체적으로 심리하여야 하고, 이러한 심리 과정에서 드러나는 식자재의 검수, 식단의 작성, 조리절차 및 조리위생의 관리, 영양사 등 식당종사자들에 대한 고용 및 지휘ㆍ감독, 식당시설의 관리 등 구내식당의 전체적인 운영과정은 당해 요양기관이 구내식당을 직영하였는지 여부에 대한 판단에도 영향을 미칠 수 있다(대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 참조). 2) 살피건대, 앞서 든 각 증거 및 을 제2 내지 12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 아 사건 회사는 이 사건 병원에 영양사, 조리사, 조리원 등을 소개하여 주었고, 그들의 출근현황 및 근무스케줄 등을 전체적으로 관리ㆍ감독하였던 점, ② 이 사건 회사는 이 사건 병원 구내식당에서 근무하는 영양사, 조리사, 조리원 등의 개인정보가 기재되어 있는 인사기록카드를 보관하고 있었던 점, ③ 이 사건 회사는 이 사건 병원에 식자재를 납품하고 그 납품대금에서 이 사건 병원의 영양사, 조리사, 조리원 등의 임금 및 4대 보험료 등을 공제하는 방식으로 위 영양사, 조리사 등의 인건비를 부담하였으며 직접 임금 수준도 결정하였던 점, ④ 이 사건 회사는 이 사건 병원 구내식당의 매출현황표를 매월 작성하여 이 사건 병원 구내식당의 운영을 전반적으로 감독하였던 점, ⑤ 이 사건 병원의 병원장으로서 병원업무를 총괄하였던 의사 소외1은, 이 사건 회사의 운영자인 소외2과 병원 구내식당 운영에 관한 계약을 체결하면서, 입원환자 식대 요양급여 중 직영 가산금을 받기 위해 구내식당 영양사, 조리사를 위 병원 소속으로 두되, 실질적으로 이 사건 회사에서 영양사 및 조리사를 관리하면서 병원 구내식당을 위탁 운영하기로 합의하고, 마치 직영으로 구내식당을 운영하는 것처럼 ○○○○○○○○에 신고하고 ○○○○○○○○ 심사 평가원에 식당 직영 가산금을 청구하여 지급받기로 모의하였으며, 이후 2009. 5. 국민건강보험 심사평가원으로부터 직영 가산금 명목으로 941,580원을 교부받는 등 그 무렵부터 2011. 11.경까지 위와 같은 방법으로 ○○○○○○○○ 직원을 기망하여 ○○○○○○○○으로부터 합계 223,012,500원을 교부받았다는 범죄사실로 기소되었고, 2013. 11. 14. 1심에서 무죄를 선고받았으나(청주지방법원 2013고단349호), 이에 검사가 불복하여 항소하였는데 항소심은 2014. 10. 16. 위 범죄사실을 유죄로 인정하여 벌금 20,000,000원을 선고한 점(청주지방법원 2013노957호) 등을 종합하면, 이 사건 병원은 이 사건 회사에게 병원 내 구내식당의 실질적인 운영을 위탁하였고, 위 구내식당에서 근무하는 영양사, 조리사, 조리원 등은 실질적으로 이 사건 회사 소속의 근로자라고 봄이 상당한바, 원고가 직접 이 사건 병원 구내식당을 운영한 것처럼 거짓으로 입원환자 식대 가산금을 청구한 사실을 인정할 수 있으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2 【별지】【관계법령】 ■ 산업재해보상보험법 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한 등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 제45조(진료비의 청구 등) ① 산재보험 의료기관이 제40조제2항 또는 제91조의9제1항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 공단에 청구하여야 한다. ■ 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험 및 예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조 제3항 및 같은 조 제5항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. 하나의 위반행위가 둘 이상의 조치 기준에 해당하면 그 중 중한 조치 기준을 적용한다. 나. 위반행위의 횟수에 따라 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다. 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상 있는 경우에는 각각의 위반행위에 해당하는 진료제한의 기간을 합산한다. 다만, 이 경우 진료제한의 기간을 합산한 기간이 12개월을 초과하면 12개월로 본다. 라. 진료제한 조치를 받은 산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 날부터 1년 이내에 다시 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위를 하면 그 지정을 취소한다. 마. 개선명령은 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원이 제2호에 따른 위반행위별 조치 기준 중 지정취소 조치 기준에 해당하면 진료제한 12개월에 해당하는 조치를 한다. 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 2)현지조사 결과 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우

월평균 부정금액/부정비율	2퍼센트 이상 - 4퍼센트 미만	4퍼센트 이상 - 6퍼센트 미만	6퍼센트 이상 - 8퍼센트 미만	8퍼센트 이상 - 10퍼센트 미만	10퍼센트 이상
10만원 이상 - 50만원 미만	개선명령	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월
50만원 이상 - 150만원 미만	진료제한 3개월	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소
150만원 이상	진료제한 6개월	진료제한 9개월	진료제한 12개월	지정취소	지정취소

비고 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부정비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급 받은 진료비 총액에 대한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 금액의 비율로 한다. ■ 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것) 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급영의 대상에서 제외할 수 있다. 제45조(요양급여비용의 산정 등) ① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. ② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다. ③ 제1항에 따른 계약은 그 계약기간 만료일의 75일 전까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의위원회의 의결을 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. ④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다. ⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다. ⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요쳥하면 그 요청에 성실히 따라야 한다. ⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ■ 구 국민건강보험법 시행규칙(2008. 9. 4. 부령 제58호로 개정되기 전의 것) 제15조(요양비) ④ 요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. ■ 구 국민겅강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. ■ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-88호) 제17장 입원환자 식대 나. 식사가산 주 : 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사수에 따라 산정한다. 2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하되, 당해 요양기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정한다. 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정한다. 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다. (4) 직영 주 : 2. 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정한다. 【참조조문】 산업재해보상보험법 제43조 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 2] 구 국민건강보험법 제41조 구 국민건강보험 요양급영의 기준에 관한 규칙 제5조 구 국민건강보험 요양급영의 기준에 관한 규칙 제8조 【참조판례】 대법원 2014. 6. 26. 선고 2013도13673 판결 청주지방법원 2013고단349 청주지방법원 2013노957

[출처] 근로복지공단 : 산재판례서비스 - 2012구합2684 (2012구합2684_청주지방법원)

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[ 소송경과 ]

[ 참조조문 ]

국민건강보험법 제41조

국민건강보험 요양급영의 기준에 관한 규칙 제5조 제8조

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조

산업재해보상보험법 제43조

산업재해보상보험법 시행규칙 제25조

[ 참조판례 ]